MORPHOLOGICAL FEATURES OF OVARIAN ENDOMETRIOSIS: CHANGES IN OVARIAN TISSUE AND THEIR SIGNIFICANCE FOR REPRODUCTIVE FUNCTION

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Эндометриоз яичников, проявляющийся формированием эндометриоидных кист, занимает особое место в структуре гинекологической патологии вследствие сочетания выраженных морфологических изменений ткани яичника и значимого влияния на репродуктивную функцию [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз диагностируется примерно у 10% женщин репродуктивного возраста во всём мире, при этом эндометриомы выявляются у 17–44% пациенток с данным заболеванием, что подчёркивает масштаб проблемы [2]. В Российской Федерации, согласно данным профильных клинических обзоров и статистических отчётов, эндометриоз также встречается у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, оставаясь одной из ведущих причин хронической тазовой боли и бесплодия [3].

Эндометриоидные кисты яичников характеризуются выраженной вариабельностью морфологического строения - от небольших фиброзных образований до крупных кист с разрушением коркового слоя, что отражает различия в механизмах их формирования и течения заболевания [4-6]. Современные представления связывают развитие эндометриом с инвагинацией поверхностных эндометриоидных очагов в ткань яичника, метаплазией функциональных кист или хроническим воспалительным процессом, приводящим к ремоделированию стромы и фолликулярного аппарата [7-8].

Морфологические изменения, включая фиброз, воспалительную инфильтрацию и повреждение примордиальных фолликулов, рассматриваются как один из ключевых факторов снижения овариального резерва и ухудшения репродуктивных исходов у пациенток с эндометриозом яичников [9-14]. Несмотря на накопление клинических и экспериментальных данных, взаимосвязь между структурными изменениями ткани яичника, фенотипом эндометриомы и степенью нарушения фертильности до настоящего времени остаётся недостаточно систематизированной [15].

Большинство опубликованных исследований сосредоточены либо на клинических аспектах лечения, либо на отдельных клеточных механизмах, тогда как комплексный морфологический анализ ткани яичника при эндометриозе представлен фрагментарно [17-24]. Отсутствие единого взгляда на морфофункциональные последствия эндометриоза яичников осложняет выбор оптимальной лечебной тактики и прогнозирование репродуктивных результатов.

В связи с этим целью настоящего обзорного исследования является анализ современных данных о морфологических изменениях ткани яичника при эндометриозе и их значении для репродуктивной функции.

Морфогенез эндометриоидных кист яичников

Современные представления о формировании эндометриоидных кист яичников рассматривают данный процесс как многофакторный и стадийный, в основе которого лежит взаимодействие анатомических особенностей яичника, гормонально-воспалительной микросреды и повторных кровоизлияний в эктопическую эндометриоидную ткань [25-28]. Исторически ключевой вклад в понимание происхождения эндометриом внесла теория ретроградной менструации, предложенная J. Sampson, согласно которой жизнеспособные эндометриоидные клетки, имплантируясь на поверхности яичника, могут постепенно вовлекаться в корковый слой с формированием кистозных структур, что стало концептуальной основой большинства последующих моделей морфогенеза.

Развитие этой гипотезы привело к формированию представления об эндометриомах как производных функциональных фолликулярных или лютеиновых кист, в стенку которых происходит внедрение эндометриоидной ткани [29-30]. Данный механизм получил морфологическое подтверждение в виде гистологических находок, демонстрирующих сочетание эндометриального и лютеинового эпителия в одной кисте, что интерпретируется как отражение последовательных стадий трансформации кисты [12]. Вместе с тем, как подчёркивают В. А. Варданян, В. Ю. Смольникова и Л. В. Адамян [1], подобный путь формирования не способен объяснить всё многообразие фенотипов эндометриоидных кист, особенно мелкие, плотно фиброзные образования.

В этой связи значимым является альтернативный концепт, согласно которому эндометриоидные кисты могут формироваться непосредственно из эндометриоза поверхности яичника [31-35]. При повторных циклических кровоизлияниях поверхностные очаги подвергаются инвагинации в строму яичника, что приводит к образованию псевдокист без предшествующей функциональной кистозной структуры, преимущественно с выраженным фиброзом стенки [12]. Именно этот механизм, по мнению ряда авторов, объясняет наличие эндометриом, полностью выстланных эндометриоидной тканью и лишённых элементов лютеиновой оболочки [36-39].

Различие указанных путей морфогенеза лежит в основе выраженной морфологической гетерогенности эндометриоидных кист, варьирующих от небольших, плотных, спаянных с корковым слоем образований до крупных кист с истончённой стенкой и выраженным воспалительным компонентом. Как отмечают Варданян и соавт. [1], именно фенотип кисты во многом определяет её клиническое поведение, влияние на овариальный резерв и сложность хирургического лечения.

Особое внимание в последние годы уделяется роли хронического кровоизлияния и накопления продуктов распада гемоглобина в запуске фиброзной реакции. Работы Л. В. Адамян и соавт. [2, 3, 10] показали, что избыток свободного железа и активация процессов ферроптоза в эндометриоидной ткани способствуют ремоделированию стромы, формированию плотной капсулы кисты и стойких спаек между эндометриомой и окружающими структурами. Эти данные дополняют морфологические наблюдения, согласно которым фиброз и рубцевание развиваются преимущественно в зонах локализации эндометриоидных имплантатов, а не равномерно по всей стенке кисты.

Клеточные механизмы повреждения яичниковой ткани при эндометриомах также получили развитие в работах A. Akaeda и соавт. [13], продемонстрировавших гиперактивацию примордиальных фолликулов под влиянием воспалительной и оксидативной микросреды через сигнальный путь PI3K–PTEN–Akt–Foxo3. Эти данные указывают на то, что морфогенез эндометриоидной кисты не ограничивается локальным структурным изменением, а сопровождается функциональной перестройкой фолликулярного аппарата. Дополнительное подтверждение гонадотоксического потенциала эндометриом представлено в исследовании A. Paffoni и соавт. [14], показавшем прямое повреждающее воздействие содержимого кисты на ооциты и гранулёзные клетки.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что морфогенез эндометриоидных кист яичников представляет собой неоднородный процесс, включающий инвазию, инвагинацию и метапластические изменения, сопровождающиеся хроническим воспалением, фиброзом и нарушением фолликулогенеза. Несмотря на значительный прогресс в понимании отдельных механизмов, остаётся недостаточно изученной взаимосвязь между морфологическим фенотипом эндометриомы и степенью репродуктивных нарушений, что определяет актуальность дальнейших комплексных морфолого-клинических исследований.

Гистоархитектоника эндометриомы и прилежащей ткани яичника

Гистоархитектоника эндометриоидной кисты яичника характеризуется выраженной перестройкой как стенки кисты, так и прилежащей кортикальной ткани, что отражает хронический и прогрессирующий характер заболевания [35]. Классические гистологические исследования показали, что в большинстве случаев эндометриома представляет собой не истинную кисту, а псевдокистозное образование с частичной или полной эндометриоидной выстилкой и отсутствием полноценной эпителиальной капсулы, что подчёркивается в работах F. R. Nezhat и соавт. [12]. Существенным вкладом этих авторов стало описание тесной топографической связи эндометриоидной ткани со стромой яичника, где зоны фиброза и сосудистой перестройки локализуются преимущественно в местах имплантации эндометриоза.

Исследования P. Vercellini и соавт. [24] показали, что хроническое кровоизлияние в стенку эндометриомы приводит к постепенной утрате нормальной корково-мозговой дифференцировки яичника, что отличает данную патологию от других доброкачественных кист. Морфологический анализ, выполненный отечественными авторами [3], продемонстрировал, что корковый слой, прилежащий к эндометриоме, характеризуется выраженным фиброзом, сниженной плотностью фолликулов и нарушением микроциркуляции. Эти наблюдения дополняют данные A. Paffoni и соавт.[14], указавших на гонадотоксическое влияние содержимого кисты, которое усугубляет структурные изменения окружающей ткани.

Особый интерес представляет вклад A. Akaeda и соавт. [13], которые связали морфологическую дезорганизацию коры яичника с гиперактивацией примордиальных фолликулов, что указывает на функциональные последствия выявленных структурных нарушений. Ряд авторов подчёркивает, что фиброз стенки эндометриомы редко превышает 2 мм по толщине, однако именно эта зона становится источником плотных спаек с широкой связкой матки и другими тазовыми структурами. В подростковом возрасте гистоархитектоника эндометриом может отличаться меньшей выраженностью кистозной полости и преобладанием поверхностных фиброзных изменений.

Сосудистое русло в зоне эндометриомы подвергается значительной перестройке, включая признаки гипоксии, венозного застоя и патологического ангиогенеза, что подтверждается клинико-морфологическими наблюдениями Saavalainen и соавт [22]. Эти изменения рассматриваются как один из факторов прогрессирующего повреждения овариальной ткани. В таблице 1 обобщены основные гистоархитектонические признаки эндометриомы и прилежащей ткани яичника, выявленные в клинико-патологических исследованиях различных авторов.

Представленные в таблице 1 данные наглядно демонстрируют, что гистоархитектонические изменения эндометриоидных кист яичников не ограничиваются локальными структурными нарушениями, а отражают системную перестройку ткани яичника с вовлечением коркового слоя, сосудистого русла и фолликулярного аппарата. Совокупность выявленных морфологических признаков указывает на ведущую роль хронического воспаления и фиброзного ремоделирования в формировании и прогрессировании эндометриоза яичников [40-42]. В этой связи особый интерес представляет анализ механизмов воспалительной реакции и фиброза как ключевых морфологических факторов, определяющих повреждение овариальной ткани и неблагоприятные репродуктивные исходы, что и станет предметом рассмотрения в следующем разделе.

Воспаление и фиброз как морфологическая основа прогрессирования эндометриоза яичников

Хроническое воспаление рассматривается в настоящее время как центральный морфологический механизм, определяющий прогрессирование эндометриоза яичников и последующее ремоделирование овариальной ткани. Как показано в работах Пацап и соавт. [4, 6, 7], воспалительная реакция в очагах эндометриоза характеризуется устойчивым клеточным инфильтратом, включающим макрофаги, лимфоциты и активированные фибробласты, формирующие патологическую тканевую микросреду. Существенным вкладом этих авторов стало обоснование концепции эндометриоза как заболевания с хроническим воспалением низкой интенсивности, которое не разрешается спонтанно и поддерживает прогрессирование фиброза. На морфологическом уровне это проявляется утратой нормальной архитектоники коркового слоя яичника и замещением функциональной стромы плотной фиброзной тканью [43-46].

Экспериментальные данные Ganieva и соавт. [34] дополнили эти наблюдения, продемонстрировав ключевую роль транскрипционного фактора TCF21 в активации фиброгенных программ при эндометриозе, что подтверждает молекулярную связь между воспалением и фиброзом. Через регуляцию фибробластной дифференцировки и накопление миофибробластов формируется плотный стромальный каркас, устойчивый к обратному ремоделированию. Вклад Kudo и Kii [35] заключается в уточнении роли матриксных белков, в частности периостина, который опосредует взаимодействие клеток воспалительного инфильтрата с внеклеточным матриксом, усиливая фиброз и нарушая эластичность ткани яичника. Эти изменения создают неблагоприятные биомеханические условия для сохранения фолликулярного аппарата.

Клинические наблюдения децидуализации эндометриоидных кист, представленные Ambrosio и соавт. [37], подчёркивают пластичность воспалённой стромы и её способность к морфологической трансформации под влиянием гормональной среды, что нередко имитирует злокачественный процесс. При этом фиброзная ткань, сформированная на фоне хронического воспаления, сохраняется даже при временном снижении активности заболевания. Анализ Somigliana и соавт. [40] показал, что именно выраженность фиброзных изменений, а не только размер эндометриомы, определяет риски неблагоприятных репродуктивных исходов и осложнений при вспомогательных репродуктивных технологиях. Выявленная роль фиброзного ремоделирования в определении клинических и репродуктивных исходов логично смещает фокус внимания с макроскопических характеристик эндометриомы на микроструктурные изменения овариальной ткани [47-51]. Поэтому особое значение приобретает анализ морфологических перестроек фолликулярного аппарата и овариального резерва, которые формируются на фоне хронического воспаления и фиброза.

Морфологические изменения фолликулярного аппарата и овариального резерва

Современные данные свидетельствуют о том, что эндометриоз яичников сопровождается не только локальным поражением ткани, но и выраженной перестройкой фолликулярного аппарата, затрагивающей как примордиальные, так и растущие фолликулы. В работах Kitajima и соавт. [15, 48] показано, что в прилежащей к эндометриоме коре яичника наблюдается снижение плотности фолликулов и нарушение их нормальной пространственной организации, что указывает на истощение фолликулярного пула уже на ранних стадиях заболевания. Систематический обзор Tian и соавт. [47] подтвердил достоверное уменьшение числа антральных фолликулов у пациенток с эндометриозом, что отражает морфологическое проявление снижения овариального резерва. Существенный вклад Karadag и соавт. [49] заключается в демонстрации зависимости степени фолликулярных потерь от размера и билатеральности эндометриомы, подчёркивая гетерогенность морфологических изменений.

Наряду с количественными изменениями фолликулов, эндометриоз ассоциирован с усилением апоптоза гранулёзных клеток и преждевременной активацией примордиальных фолликулов, что ускоряет истощение овариального резерва. Эти процессы, по данным Bulun и соавт. (2023), развиваются на фоне хронического воспаления и локальной гиперэстрогении, нарушающих физиологическую регуляцию фолликулогенеза. Морфофункциональные исследования Yin и соавт. (2024), использовавшие сочетание трёхмерного трансвагинального ультразвука и оценки AMH, показали снижение AFC и объёма яичников у пациенток с эндометриозом яичников, что коррелирует с морфологическими признаками истончения коркового слоя. Анализ кровотока, представленный в метаанализе Wang и соавт. (2023), дополняет эти данные, указывая на снижение овариальной перфузии как фактор, усугубляющий повреждение фолликулярной ниши.

При этом использование AMH как универсального маркера овариального резерва остаётся предметом дискуссии, поскольку, как подчёркивают Sinha и соавт. [51], гормон отражает функциональное состояние растущих фолликулов, но не позволяет напрямую оценить морфологическое состояние примордиального пула. В этой связи представленные в таблице данные, объединяющие морфологические, ультразвуковые и гормональные показатели, подчёркивают необходимость комплексной оценки фолликулярного аппарата при эндометриозе яичников. При этом, накопленные данные позволяют рассматривать снижение овариального резерва при эндометриозе как результат сочетанного воздействия воспаления, фиброза, апоптоза и нарушенной васкуляризации, а не как следствие одного изолированного механизма.

Таким образом, морфологические изменения фолликулярного аппарата при эндометриозе формируются задолго до клинически значимого снижения гормональных маркеров и во многом определяют уязвимость яичниковой ткани к любым дополнительным воздействиям. Накопленные морфологические изменения делают ткань яичника особенно чувствительной к любым внешним вмешательствам, что позволяет по-новому взглянуть на последствия лечебных стратегий, направленных на удаление эндометриоидных кист.

Влияние хирургического лечения эндометриомы на морфологию ткани яичника

Хирургическое лечение эндометриомы яичников в последние годы всё чаще рассматривается не только как способ устранения болевого синдрома или объёмного образования, но и как фактор, способный существенно повлиять на морфологию овариальной ткани [52-53]. Современные исследования подчёркивают, что эндометриома формирует вокруг себя зону хронического фиброза, для которой характерны активация миофибробластов и избыточное накопление компонентов внеклеточного матрикса, что само по себе нарушает архитектонику коркового слоя [28]. На этом фоне хирургическое вмешательство нередко накладывается на уже структурно изменённую ткань, усиливая риск ятрогенного повреждения фолликулярной ниши.

Работы Беженаря и соавт. (2022) убедительно показали, что лапароскопическая цистэктомия сопровождается снижением овариального резерва, что отражается как в гормональных показателях, так и в уменьшении числа антральных фолликулов в оперированном яичнике. Авторы подчёркивают, что ключевую роль играет не только сам факт операции, но и объём удалённой корковой ткани, нередко вовлекаемой в стенку эндометриомы. Эти наблюдения согласуются с данными Karadag и соавт. (2020), продемонстрировавших более выраженное снижение резерва при крупных и билатеральных эндометриомах, где хирургическое воздействие неизбежно затрагивает большую площадь функциональной коры.

Отдельного внимания заслуживают данные о морфологических последствиях операций у подростков. Гареева и соавт. (2024), анализируя комбинированное лечение эндометриом у девочек, показали, что даже при щадящих хирургических подходах в ткани яичника формируются зоны рубцовых изменений, требующие длительного гормонального сопровождения для снижения риска рецидива и прогрессирования фиброза. Эти данные подчёркивают особую уязвимость незрелой овариальной ткани к хирургической травме.

С патогенетической точки зрения хирургическое вмешательство реализует своё негативное влияние через усиление локального воспаления и активацию профибротических каскадов, сходных с теми, которые описаны Bulun и соавт. [50] как общие для эндометриоза и аденомиоза. В условиях уже существующей прогестеронорезистентности и нарушенного стероидогенеза даже минимальное повреждение ткани может запускать непропорционально выраженное ремоделирование. При этом использование AMH, как отмечают Sinha и соавт. [51], позволяет зафиксировать функциональные последствия операции, но не отражает в полной мере глубину морфологических изменений примордиального пула.

В совокупности представленные данные позволяют рассматривать хирургическое лечение эндометриомы как двуострый инструмент: с одной стороны, оно устраняет очаг хронического воспаления, а с другой — может ускорять истощение овариального резерва за счёт структурного повреждения коры и формирования рубцовой ткани [54-58]. Такой критический взгляд подчёркивает необходимость индивидуализации хирургической тактики и приоритета органосберегающих подходов, особенно у пациенток с репродуктивными планами.

Морфологические предпосылки репродуктивных нарушений при эндометриозе яичников

Морфологические предпосылки репродуктивных нарушений при эндометриозе яичников в последние годы рассматриваются как один из ключевых факторов, определяющих как формирование бесплодия, так и вариабельность клинических исходов [56]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что структурные изменения ткани яичника при эндометриозе носят системный характер и не ограничиваются зоной непосредственной локализации эндометриомы. Коган Е.А. и соавт. [11] показали, что фиброз коркового слоя, утрата нормальной архитектоники и снижение плотности фолликулов формируют морфологическую основу снижения фертильного потенциала у данной категории пациенток.

Bulun и соавт. [56] подчёркивают, что хроническое воспаление и гормональная дисрегуляция поддерживают ремоделирование стромы яичника, создавая неблагоприятную микросреду для роста и созревания фолликулов. В этом контексте важным является наблюдение Robin и соавт. [52], которые на большом клиническом материале показали, что при эндометриозе изменения затрагивают морфологию ооцитов, даже если стандартные показатели качества эмбрионов остаются сопоставимыми с контрольной группой. Это указывает на наличие скрытых морфофункциональных нарушений, не выявляемых при рутинной эмбриологической оценке.

Работы Yovich и соавт. [57], опирающиеся на классические представления Сампсона, связывают морфологию эндометриоидных поражений с их способностью поддерживать длительное воспаление и повреждение ткани яичника. Дополняют эти данные результаты Dorien и соавт. [58], показавшие присутствие эндометриальных клеток в перитонеальной жидкости, что усиливает воздействие патологической среды на яичники. В совокупности эти наблюдения позволяют рассматривать эндометриоз яичников как состояние, при котором морфологические изменения постепенно накапливаются и определяют снижение овариального резерва.

Клинически это проявляется снижением эффективности вспомогательных репродуктивных технологий, уменьшением числа получаемых ооцитов и нестабильностью репродуктивных исходов [18-25]. Противоречивые данные о качестве эмбрионов, по мнению ряда авторов, отражают несоответствие между морфологическими критериями оценки и реальным функциональным потенциалом гамет.

Таким образом, морфологические изменения ткани яичника при эндометриозе формируются под влиянием воспалительных, фиброзных и гормональных факторов и накапливаются на протяжении времени. Современные данные, полученные с использованием морфологических, клинических и эмбриологических подходов, показывают, что даже при отсутствии грубых дефектов эмбрионов эндометриоз может неблагоприятно отражаться на репродуктивном прогнозе [33]. Структурная перестройка коркового слоя, нарушение фолликулярной ниши и изменения микроокружения яичника создают условия для снижения овариального резерва и уменьшения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. Гетерогенность клинических проявлений и противоречивость эмбриологических данных затрудняют однозначную интерпретацию патогенеза бесплодия при эндометриозе яичников. В этой связи остаётся актуальной необходимость дальнейших исследований, направленных на комплексное изучение морфологических предпосылок репродуктивных нарушений и разработку более точных прогностических и терапевтических подходов.

Заключение

Проведённый анализ современных данных позволяет рассматривать эндометриоз яичников как заболевание, при котором морфологические изменения ткани формируются постепенно и затрагивают не только область эндометриоидной кисты, но и прилежащую функциональную кору яичника. Хроническое воспаление, фиброз и нарушения микроциркуляции создают устойчиво неблагоприятную тканевую среду, в которой страдают фолликулярный аппарат и механизмы нормального фолликулогенеза. Накопленные морфологические изменения нередко предшествуют клиническим проявлениям снижения овариального резерва и могут длительное время оставаться недооценёнными при стандартной диагностике.

Современные морфологические и клинико-эмбриологические исследования показывают, что отсутствие выраженных дефектов ооцитов или эмбрионов не исключает снижения репродуктивного потенциала у пациенток с эндометриозом яичников. Это указывает на наличие скрытых морфофункциональных нарушений, которые не всегда отражаются в рутинных показателях ВРТ. Существенную роль в формировании неблагоприятного репродуктивного прогноза играет структурная перестройка коркового слоя, утрата фолликулярной ниши и изменение локальной гормонально-воспалительной микросреды. Отдельного внимания заслуживает влияние хирургического лечения, которое, устраняя очаг эндометриоза, одновременно может усиливать повреждение овариальной ткани за счёт удаления или травматизации коркового слоя и активации фиброзных процессов. Это подчёркивает необходимость взвешенного и индивидуального подхода к выбору тактики лечения, особенно у пациенток с нереализованными репродуктивными планами. Предпочтение должно отдаваться органосберегающим стратегиям с минимальным воздействием на здоровую ткань яичника.

В целом, морфологические предпосылки репродуктивных нарушений при эндометриозе яичников следует рассматривать как результат сочетанного и длительного воздействия воспалительных, фиброзных и гормональных факторов, а не как следствие одного изолированного механизма. Дальнейшие исследования, объединяющие морфологический анализ, клинические данные и показатели репродуктивных исходов, необходимы для более точного прогнозирования фертильности и разработки персонализированных подходов к лечению и ведению пациенток с данной патологией.

About the authors

Armen Alexandrovich Grigoryants

Stavropol State Medical University

Email: mr.vanhelsink@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9333-2578
SPIN-code: 6945-4464

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2

Russian Federation, Mikhail Morozov St., 8, Stavropol, Stavropol Territory, 355017, Russia

Kristina Alexandrovna Makarova

Belgorod State National Research University

Email: kristinsalvatore5656@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-0059-8864

студент

Russian Federation

Markha Shakhidovna Musayeva

A. A. Kadyrov Medical State University

Email: abdullayeva.madina.00@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-3978-4487

студент

Russian Federation

Mata Aslanbekovna Baysaeva

A. A. Kadyrov Medical State University

Email: mata.baysayeva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-8099-4429

студент

Russian Federation

Aida Jamaluttinovna Bagova

Dagestan State Medical University

Author for correspondence.
Email: aida.bagova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-6427-4094

студент

Russian Federation

References

Supplementary files