Identification of predictors of endometrial pathology recurrence in patients after polypectomy

Full Text

Аннотация

Обоснование. Полипы эндометрия являются доброкачественной внутриматочной патологией, этиология которой до настоящего времени до конца неизвестна. Одним из возможных факторов развития полипов эндометрия является нарушение микробиоты полости матки. Кроме того, после оперативного удаления полипа эндометрия частота его рецидива остаётся достаточно высокой, поэтому вопрос о необходимости лечения в послеоперационном периоде с целью уменьшения развития рецидива является актуальным.

Цель. Уточнение предикторов развития рецидива патологии эндометрия у пациенток после полипэктомии.

Материалы и методы. В исследование включены 147 пациенток репродуктивного периода с полипами эндометрия, которым проводили полипэктомию. В 123 (83,7%) случаях в послеоперационном периоде пациенткам проводили гормональное лечение, в 24 (16,3%) случаях пациентки категорически от него отказались. Проанализировали взаимосвязи между частотой развития рецидива патологии эндометрия и рекомендуемым лечением, а также между частотой рецидива и особенностями микрофлоры влагалища.

Результаты. При использовании левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) не было необходимости в проведении повторного хирургического вмешательства. Применение пациентками комбинированных оральных контрацептивов (КОК) уменьшало вероятность гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием по сравнению с пациентками, которые отказались от консервативного лечения, в 2,6 раза, использование гестагенов в циклическом режиме по сравнению с группой, которая находилась под наблюдением, — в 1,9 раза. Результаты исследования показали, что при бактериальном вагинозе частота повторного оперативного лечения в 3,4 раза выше по сравнению с другими состояниями микрофлоры влагалища пациенток.

Заключение. В послеоперационном периоде после полипэктомии с целью профилактики аномальных маточных кровотечений целесообразно рекомендовать пациенткам введение ЛНГ-ВМС или приём КОК женщинам, нуждающимся в контрацепции. Также в ходе динамического наблюдения за пациентками важно своевременно выявлять дисбиоз влагалища, который оказывает влияние на частоту развития пролиферативных заболеваний эндометрия.

 

Ключевые слова: полип эндометрия; микробиота влагалища; дисбиоз влагалища; бактериальный вагиноз; кандидоз; гормональное лечение.

Обоснование

Полипы эндометрия (ПЭ) являются разновидностью доброкачественной внутриматочной патологии, этиология которой до настоящего времени до конца неизвестна. Одним из возможных факторов развития ПЭ является нарушение микробиоты полости матки [1, 2]. Кроме того, известно, что частота рецидивов ПЭ после оперативного лечения составляет 4–60% [3]. Возможным фактором рецидивирования ПЭ также является изменение микробиоты эндометрия [2, 4].

По данным одного из исследований, у 53,3% пациенток с ПЭ имеется хронический аутоиммунный процесс, у 46,7% — острый эндометрит или обострение хронического эндометрита [1]. По данным другого исследования, в 23–27% случаев ПЭ формируются на фоне хронического воспаления в эндометрии [5].

Хронический эндометрит относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза и обычно является результатом инфекции, восходящей из нижних отделов репродуктивного тракта. Причиной развития хронического эндометрита являются многие факторы и к одним из них относят бактериальный вагиноз (БВ) [6–8].

Следует отметить, что среди медицинских проблем, существенно влияющих на репродуктивное здоровье женщин, выделяют воспалительные заболевания органов малого таза, которые развиваются вследствие восходящей инфекции из нижних отделов половых путей, к основным возбудителям которой, по данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время относят ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов (25–60%), гонококк (25–50%), хламидии (15–20%), микоплазменную инфекцию (10–15%), вирусную инфекцию (10–15%) [9, 10].

Так, по данным авторов, проводивших исследование, направленное на выявление состава микробиоты влагалища у женщин с патологией эндометрия до проведения гистероскопии, БВ выявлен у 32,7%, вагинальный кандидоз — в 43,1%, неспецифический вагинит — у 24,2% [11].

Цель исследования. Уточнение предикторов развития рецидива патологии эндометрия у пациенток после полипэктомии.

Материалы и методы

В данное исследование включены 147 пациенток репродуктивного периода с ПЭ. Пациентки предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла, бесплодие, у 70 (47,6%) из них ПЭ явился случайной находкой при отсутствии жалоб.

Всем пациенткам проводили оперативное лечение в объёме гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (РДВ ГС) с полипэктомией или гистерорезектоскопией. У всех пациенток диагноз ПЭ был подтверждён гистологическим исследованием.

В процессе исследования пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 123 (83,7%) пациентки с ПЭ, которым в послеоперационном периоде рекомендовали гормональное лечение в зависимости от репродуктивных планов: группа 1а — 36 (29,3%) пациенток, которым после оперативного лечения были назначены гестагены во 2-й фазе цикла в течение 6 мес.; группа 1б — 41 (33,3%) пациентка с запросом на контрацепцию, им на 6 мес. назначены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при отсутствии противопоказаний; группа 1в — 46 (37,4%) пациенток, которые не планировали беременность и которым с целью профилактики развития аномальных маточных кровотечений было рекомендовано введение левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) на 6–12 мес., так как спустя такой срок пациентки планировали беременность.

Вторую группу составили 24 (16,3%) пациентки, которые категорически отказались от гормонального лечения.

За пациентками обеих групп вели динамическое наблюдение для выявления рецидива заболевания.

При сборе анамнеза выяснилось, что принципиальных отличий в особенностях менструальной и репродуктивной функций в группах не было.

Статистические методы. В ходе работы проводился статистический анализ с использованием программы StatTech v. 4.8.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Построение прогностической модели вероятности определённого исхода проводили при помощи метода логистической регрессии. Мерой определённости, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определённого исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

Наиболее часто встречаемыми гинекологическими заболеваниями у обследуемых были аденомиоз — 17 пациенток (26,6%; 95% ДИ: 16,3–39,1%), миома матки — 16 (25,0%; 95% ДИ: 15,0–37,4%), гиперплазия эндометрия — 21 (32,8%; 95% ДИ: 21,6–45,7%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков — 10 (15,6%; 95% ДИ: 7,8–26,9%).

Среди сопутствующих заболеваний у пациенток были заболевания щитовидной железы (11 случаев, 36,7%), сопровождающиеся нарушением функции, однако на момент обследования пациентки принимали препараты, компенсирующие данные изменения. Сахарный диабет 2-го типа наблюдался у 5 (16,7%) пациенток, которые принимали медикаментозную терапию, целевые значения уровня глюкозы натощак были в пределах нормативных значений. Заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический колит в стадии ремиссии) наблюдались у 2 (6,7%) женщин, хронические заболевания со стороны бронхолёгочной системы вне обострения (бронхиальная астма, хронический бронхит) — у 7 (23,3%), заболевания мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит) — у 5 (16,7%).

За пациентками вели динамическое наблюдение, во время которого оценивали частоту возникновения рецидива ПЭ и возможные факторы, влияющие на данный процесс.

При обследовании пациенток на предмет нарушения микробиоты влагалища у 96 отклонений выявлено не было (65,3%; 95% ДИ: 57,0–73,0%). У 26 пациенток (17,7%; 95% ДИ: 11,9–24,8%) был выявлен БВ, у 13 (8,8%; 95% ДИ: 4,8–14,6%) — кандидозный вагинит, у 12 (8,2%; 95% ДИ: 4,3–13,8%) — неспецифический вагинит.

При анализе, направленном на выявление взаимосвязи сопутствующей патологии с нарушениями микробиоты влагалища, статистически значимой связи обнаружено не было (р=0,26, используемый метод: хи-квадрат Пирсона).

Однако надо отметить, что частота встречаемости кандидозного и неспецифического вагинита у пациенток с сахарным диабетом была выше, несмотря на то что заболевание было компенсировано и целевые значения уровня глюкозы на момент проведения исследования были в пределах референсных значений (рис. 1).

Рис. 1. Состояние микробиоты влагалища у пациенток с различной сопутствующей патологией: БВ — бактериальный вагиноз; ЩЖ — щитовидная железа; СД — сахарный диабет; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; БЛС — бронхолёгочная система; МС — мочевыводящая система.

Надо отметить, что основное влияние на частоту возникновения рецидива оказывают особенности ведения пациентки в послеоперационном периоде.

В течение двух лет наблюдений у 130 (88,4%) пациенток внутриматочной патологии не наблюдалось, у 4 (2,7%) — выявлен ПЭ, у 13 (8,8%) — гиперплазия эндометрия, по поводу чего им повторно проводили РДВ ГС. Кроме того, 5 (3,4%) пациенткам в течение двух лет наблюдений проводили РДВ ГС по поводу аномального маточного кровотечения. Таким образом, повторному оперативному лечению подверглись 22 (15,0%) пациентки, 125 (85%) пациенткам не проводили хирургического вмешательства.

При анализе влияния рекомендованного лечения на частоту рецидива патологии эндометрия были выявлены статистически значимые различия (p <0,001), используемый метод: хи-квадрат Пирсона (рис. 2).

Рис. 2. Частота проведения повторного оперативного лечения в зависимости от рекомендованного лечения в послеоперационном периоде: КОК — комбинированные оральные контрацептивы; ЛНГ-ВМС — левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система; ГС и РДВ — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Оказалось, что при использовании ЛНГ-ВМС не было необходимости в проведении повторного хирургического вмешательства. Применение КОК уменьшало вероятность РДВ ГС по сравнению с пациентками, которые отказались от консервативного лечения, в 2,6 раза, использование гестагенов по сравнению с группой, которая находилась под наблюдением, — в 1,9 раза.

При попытке анализа, направленного на выявление взаимосвязи между микробиотой влагалища и частотой проведения повторного РДВ по поводу рецидива заболевания, были выявлены статистически значимые различия (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1. Частота проведения повторной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (РДВ ГС) у пациенток по поводу рецидива полипа эндометрия, абс. (%)

Категории	Мазок				p
	Норма	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Неспецифический вагинит
РДВ ГС	11 (11,5)	8 (30,8)	0 (0,0)	3 (25,0)	0,026*
Не проводилось	85 (88,5)	18 (69,2)	13 (100,0)	9 (75,0)

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (p <0,05), используемый метод — хи-квадрат Пирсона.

Рис. 3. Частота проведения повторного оперативного лечения в зависимости от результатов микробиологического обследования: БВ — бактериальный вагиноз; ГС и РДВ — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Оказалось, что при БВ частота повторного оперативного лечения выше по сравнению с другими состояниями микрофлоры влагалища.

Была разработана прогностическая модель для определения вероятности проведения повторного РДВ ГС по поводу внутриматочной патологии, аномального маточного кровотечения в зависимости от наличия воспалительных заболеваний в нижних отделах репродуктивного тракта методом бинарной логистической регрессии. Число наблюдений — 147. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%

z = 2,045 – 1,234X_БВ + 20,521X_{кандидоз} – 0,946X_{вагинит},

где P — вероятность отсутствия проведения РДВ ГС, X_БВ — мазок (0 — норма, 1 — БВ), X_{кандидоз} — мазок (0 — норма, 1 — кандидоз), X_{вагинит} — мазок (0 — норма, 1 — вагинит).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p=0,017). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель объясняет 11,7% наблюдаемой дисперсии.

Надо отметить, что тактика ведения пациентки в послеоперационном периоде не влияла на частоту развития воспалительного процесса (p=0,61, используемый метод: хи-квадрат Пирсона; рис. 4).

Рис. 4. Изменения микробиоты влагалища в зависимости от тактики ведения пациентки в послеоперационном периоде: БВ — бактериальный вагиноз; КОК — комбинированные оральные контрацептивы; ЛНГ-ВМС — левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система.

При анализе выяснилось, что вероятность проведения повторного оперативного лечения увеличивались у пациенток с БВ в 3,4 раза (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика связи предикторов модели с вероятностью повторной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания в течение двух лет наблюдений

Предикторы	Unadjusted		Adjusted
	COR; 95% ДИ	p	AOR; 95% ДИ	p
Бактериальный вагиноз	0,291; 0,103–0,826	0,020*	0,291; 0,103–0,826	0,020*
Кандидоз	817122842,877; 0,000–inf	0,999	817122842,877; 0,000–inf	0,999
Вагинит	0,388; 0,091–1,655	0,201	0,388; 0,091–1,655	0,201

Примечание. * Влияние предиктора статистически значимо (p <0,05).

 

При оценке данной зависимости с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 5).

Рис. 5. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности проведения повторного хирургического вмешательства от значения логистической функции p.

Площадь под ROC-кривой составила 0,671±0,057 с 95% ДИ: 0,560–0,782. Полученная модель была статистически значимой (p=0,002). Чувствительность и специфичность модели составили 78,4 и 50,0%, соответственно.

Обсуждение

Безусловно, на частоту развития рецидива патологического процесса эндометрия влияет лечение, проводимое в послеоперационном периоде [12, 13]. В ходе нашего исследования повторному оперативному лечению в объёме РДВ ГС подверглись 15% пациенток. Оказалось, что при использовании ЛНГ-ВМС не было необходимости в повторном хирургическом вмешательстве. Применение пациентками КОК уменьшало вероятность РДВ ГС по сравнению с пациентками, которые отказались от консервативного лечения, в 2,6 раза, использование гестагенов в циклическом режиме по сравнению с группой, которая находилась под наблюдением, — в 1,9 раза.

Данные нашего исследования подтверждают мнение авторов, которые склоняются к гормональной терапии после полипэктомии с целью профилактики развития осложнений, рецидива [14–16].

Одной из предполагаемых причин развития ПЭ являются воспалительные процессы в полости матки, так как современные данные указывают на то, что матка содержит свою собственную микробиоту, где микробы могут влиять на функции матки в отношении нормы и патологии, и, как указывают данные литературы, изменения микробиоты влагалища также влияют на развитие патологии эндометрия [2, 7–9, 11, 17–19]. В источниках литературы представлены сведения, указывающие на то, что у пациенток с патологией эндометрия во влагалище статистически значимо чаще встречалась условно патогенная флора по сравнению с женщинами без патологии, а концентрация лактобактерий — ниже [20].

Результаты нашего исследования показали, что при БВ частота повторного оперативного лечения в 3,4 раза выше по сравнению с другими состояниями микрофлоры влагалища пациенток.

Заключение

В послеоперационном периоде после полипэктомии целесообразно рекомендовать пациенткам введение ЛНГ-ВМС или приём КОК с целью профилактики развития рецидива патологического состояния эндометрия.

Кроме того, профилактика патологии эндометрия складывается из своевременного выявления и коррекции дисбиоза влагалища, так как, несмотря на важность в развитии патологии эндометрия микробиоты полости матки, микрофлора влагалища оказывает существенное влияние на частоту развития пролиферативных заболеваний эндометрия.

 

 

About the authors

aznar Khachtryan

кафед­ра акушерства и гинекологии лечебного факультета ЕГМУ им. М. Гераци;

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0000-2767-8995

к.м.н., преподаватель кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета ЕГМУ им. М. Гераци

Armenia, Армения, Ереван, ул. Корюна, д. 2;

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

Dr. Med. Sci., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Moscow

Irina Yu. Ilyina

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; Yaroslavl State Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: iliyina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8155-8775

Dr. Med. Sci., Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine

Russian Federation, Moscow; Yaroslavl

Metanat Narimanova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: safarovametanat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0677-2952

Department of Obstetrics and Gynecology

Associate Professor

PhD in Medical sciences

 

Russian Federation

References

Supplementary files