Vision in Preeclampsia and Other Eye Diseases during Pregnancy: Birth Outcomes (A Literature Review)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Согласно статистическим данным в связи с увеличением продолжительности жизни и инноваций медицинских технологий отмечается увеличение числа женщин, которые вступают в беременность с уже существующими глазными заболеваниями, такими как миопия, глаукома, диабетическая ретинопатия и другие. Это и делает существующую тему особенно значимой для изучения. Заболевания глаз могут существенно повлиять на качество жизни беременной женщины и ее способность заботиться о себе и своем ребенке. Некоторые состояния могут привести к серьезным осложнениям, как для матери, так и для плода, что подчеркивает необходимость их изучения.

Несмотря на важность данной темы, существует недостаток информации о специфических глазных заболеваниях, которые могут возникнуть, либо обостриться в течении беременности, а также о их последствиях для плода. Актуальность темы также заключается в необходимости разработки эффективных и современных стратегий профилактики и ранней диагностики глазных заболеваний у беременных. Это может помочь снизить риски и улучшить исходы беременности. Поэтому изучение заболеваний глаз во время беременности требует междисциплинарного подхода, объединяющего знания офтальмологов, акушеров и гинекологов. Это подчеркивает важность совместной работы специалистов для обеспечения здоровья матери и ребенка.

Таким образом, исследование заболеваний глаз во время беременности является актуальным и важным направлением, требующим внимания как со стороны медицинского сообщества, так и со стороны будущих матерей.

Раздел 1

В организме женщины во время беременности происходят различные изменения в нескольких системах таких как метаболическая, сердечно-сосудистая, гормональная, иммунологическая и гематологическая системы. Перестройка гормонального фона, однозначно является одним из самых главных системных изменений в период беременности. Помимо этого, изменения, которые вызванные непосредственно беременностью, то есть физиологических реакций в течении гестационного периода могут непосредственно влиять  на органы зрения. Большинство проведенных исследований доказали, что роговица, конъюнктива, хрусталик, веки могут подвергаться поражениям во время беременности.  Необходимо подчеркнуть, что изменения во время беременности могут привести к развитию новых состояний, а также приводить к ухудшению уже существующих. На фоне пика гормональной активности чаще происходят   физиологические изменения, а это такие как понижение внутриглазного давления (ВГД) и чувствительности роговицы, развитие дефекта поля зрения, а также утолщение центральной роговицы  и кривизны роговицы. Но, данные   изменения являются обратимыми и вновь возвращаются к своему физиологическому состоянию, когда все гормональные уровни становятся аналогичными вне беременности. Могут быть изменены зрительные функции помимо структурных изменений глаза в течении беременности. Например, при преэклампсии или других экстрагенитальных заболеваниях, таких как диабет происходит снижение остроты зрения, что и является обычным симптомом во время беременности, но и это может произойти и из-за наличия аномалии рефракции, аккомодационных нарушений, [1].

Изменение половых гормонов во время беременности очень важно.

В первом триместре впервые (примерно на 8-9-й неделе гестации) повышается уровень эстрогенов в крови, а уровень прогестерона — во втором триместре беременности (на 20-21 неделе гестации). Но, после родов  происходит снижение выработки эстрогена и прогестерона, сопоставимых с показателями вне беременности.

Следует отметить особенность третьего триместра беременности при котором происходит выраженное повышение половых гормонов с развитием максимального воздействия на изменение биомеханики роговицы.  Главными эстрогенами, вырабатываемыми в яичнике - это эстрадиол и эстрон. По мнению Бужор И.А., Янку Р.К., Истрате С.Л., Унгуряну Э., Янку Г.  экспериментальные исследования доказали, что беременность связана с повышенным уровнем эстрогена, который усиливает выработку простагландина, матриксной протеиназы и активатора коллагенолитических ферментов, и тем самым модулирует биомеханические свойства роговицы. За счет повышения уровня  эстрогена стимулируется выработка гиалуроновой кислоты (гидрофильной кислоты) в клетках роговицы из-за чрезмерной гидратации на данном уровне что может привести к утолщению  роговицы. И наоборот прогестерон, является ингибитором синтеза простагландина и может приводить к ингибированию дегрануляции матрикса, и таким образом компенсировать действие эстрогенов.  Во время беременности наблюдается снижение внутриглазного давления встречается достаточно часто и является временным.

Обоснованные механизмы, которые были отмечены в специальных исследованиях, подтверждают: усиление скорости оттока водянистой влаги на фоне повышенного уровня половых гормонов в крови или утолщения роговицы из-за гидратации роговицы [2].

 На фоне колебаний гормонального фона и наличие рецепторов половых гормонов в роговице чаще в третьем триместре и в раннем послеродовом периоде возникает увеличение кривизны и толщины роговицы за счет ее отека. Такие изменения приводят к невозможности применения контактных линз и лучше стоит их избегать в течении беременности. Снижение чувствительности роговицы начинает понижаться примерно на 32 неделе беременности.

Однако, некоторые исследования уделяли   особое внимание колебаниям уровней эстрогена, прогестерона, релаксина и бета-ХГЧ как этиология снижения внутриглазного давления. Далее выяснилось, что повышение оттока воды, а не снижение образования воды, приводило к уменьшению ВГД во время беременности. У беременных страдающих глаукомой может наблюдаться увеличение ВГД по той же причине, и может даже снизить ВГД до нормальных показателей.

Безусловно, что среднее внутриглазное давление наблюдалось выше до 12 недель беременности и в послеродовом периоде, чем после 28 недели беременности.

Авторами Мория А.К., Гогия С., Гупта А., Пракаш С., Соланки К., Найду А.Д. убедительно обосновано физиологическая гипертрофия гипофиза может привести к нарушениям в поле зрения, начиная от битемпоральной гемианопсии, концентрического снижения поля зрения и гомонимной гемианопсии. Сосудистая оболочка глаза представляет собой сильно васкуляризированную ткань и она легко подвержена к происходящим гормональным и гемодинамическим изменениям в течении беременности. Толщина хориоидеи гипертрофируется во время беременности, и достигает максимума  во втором триместре. Артериальное давление понижается в первом триместре беременности, а затем повышается иногда и до чрезвычайно высокого  уровня  и особенно в третьем триместре, иногда приводя  к развитию преэклампсии. Увеличение объема крови во время беременности и достигая максимума приходится на второй триместр.  Беременность является известным гиперкоагуляционным состоянием, повышающие вероятность образования тромбозов. Поэтому эти изменения также отражаются и на сосудистой сети сетчатки [3].

Раздел 2

Особое внимание во время беременности уделяется миопии. Миопия (от греческого myo – щурю и ops – глаз) или близорукость — это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия — самая частая причина ухудшения остроты зрения вдаль и особенно во время беременности. Диагноз устанавливают, если миопическая рефракция в условиях циклоплегии составляет 0,5 дптр и даже более. Данная патология при неблагоприятном течении может стать причиной развития ретинальных осложнений, такие как косоглазие, снижение корригированной остроты зрения, но и в тяжелых случаях приводит к инвалидности в трудоспособном возрасте [4].

Выбор тактики родоразрешения беременных с миопией высокой степени является актуальной проблемой в акушерстве. Поэтому нет единого мнения как правильно вести себя акушеру во время родов. Многие врачи прибегают к кесареву сечению, либо к акушерским щипцам для исключения потужного периода в родах, которое является менее желательным из-за негативного воздействия на женщину и ребенка, а это риски травматизации головки плода при наложении акушерских щипцов.  При кесаревом сечении формирование группы риска за счет наличия рубца на матке у женщин репродуктивного возраста, во избежания осложнений в виде регматогенной отслойки сетчатки.  Своевременная диагностика периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки и проведение ограничительной лазерной коагуляции дает возможность ведение родов через естественные родовые пути, а значит  заболеваемость и смертность матери и ребенка становиться ниже, чем при родоразрешениии путем операции кесарево сечения[5].

На долю периферических дистрофий среди женщин репродуктивного возраста приходится 14,8%, причем в более половине наблюдений это опасные формы. Окончательно патогенез периферических дистрофий в результате которых происходит разрыв и отслойка сетчатки до конца не изучен. Основную роль в развитии ПВХРД играют генетические, гемодинамичекие и метаболические факторы. Ведущими особенностями в развитии и прогрессировании периферических дистрофий имеет место растяжение экваториальных отделов склеры в сагитальном а также во фронтальном направлениях, ретинальная гипоксия, понижение уровня метаболических процессов в сетчатке.

Важное значение для появления отслойки сетчатки имеет место характер витреоретинального взаимодействия, не только ретинальный разрыв. Сквозной дефект в ткани сетчатки может сформироваться в зоне витреоретинальной тракции при задней отслойке стекловидного тела. Продолжительное натяжение в зоне разрыва влечет за собой разделение сенсорного слоя сетчатки от подлежащего пигментного эпителия, и таким образом позволяет жидким фракциям стекловидного тела продвинуться в уже сформированное щелевидное пространство.  К группе прогностически опасных являются периферические дистрофии сопровождающиеся витреоретинальными тракциями. К ним относятся: решетчатая дистрофия с разрывами и элементами тракции, ретиношизис с разрывами сетчатки, клапанные разрывы, изолированные разрывы с субклинической отслойкой сетчатки и элементами тракции,

Обычно периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) имеют бессимптомное течение и в этом и есть их опасность. Данную патологию  не представляется возможным выявить при обычном осмотре, и диагностика периферических дистрофий проводится в обязательном порядке с медикаментозным мидриазом.  Более подробно и результативно  диагностировать ПВХРД можно с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Иногда приходится прибегать к склерокомпрессии – надавливании на склеру – для того,  чтобы периферия сетчатки сместилась ближе к центру и была доступна для более тщательного осмотра.

 Беременность и роды могут спровоцировать развитие периферической дистрофии. Так считалось достаточно длительное время, и как следствие приводило к отслойке сетчатки, что и по протоколам являлось абсолютным показанием к операции кесарево сечения у беременных женщин с миопической рефракцией. Но в последние пять лет в литературных обзорах появляются статьи о возможности родоразрешения через естественные родовые пути для беременных женщин с отслойкой сетчатки. По мнению Е.О. Саксоновой и представлено в ее работе даны рекомендации, в них указаны сроки  и условия  решения тактики ведения родов. К абсолютным показаниям для оперативного родоразрешения  в первую очередь являются случаи, когда потенциально опасные виды ПВХРД (решетчатая дистрофия с разрывами сетчатки и/или элементами ее тракции, ретиношизис с разрывами, клапанные разрывы, изолированные разрывы с субклинической отслойкой сетчатки или элементами ее тракции) выявлены на сроке беременности более 35 недель 6 дней . В своей работе во вторую очередь автор отнесла удачно прооперированную отслойку сетчатки на только лишь зрячем глазе и независимо от срока давности проведенной операции и случаи, когда операция при отслойки сетчатки сделана на сроке 32 недели беременности и более. При выявлении отслойки сетчатки на малом сроке беременности и проведенной удачно операции в первом триместре ведение родов могут быть через естественные пути. Итак, на основе сведений можно убедиться на практике, что не степень миопической рефракции, а возможно рискованные формы периферической дистрофии определяет степень риска возникновения регматогенной отслойки сетчатки во время беременности и родов [6].

Родоразрешение при миопии в работе Янгиевой С. А и Агзамова С. С ведение беременных с миопией зависит от состояния глазного дна, степени и характера миопии. Этим и  объясняется тактика
ведения дальнейшей коррекцией, предупреждения возможных осложнений или  наблюдения в динамике. Некоторые беременные не всегда следуют рекомендациям врачей, но из-за изменений в организме во время беременности и в родах миопия может осложниться. На течение беременности миопия не оказывает никакого влияния, но при развитии преэклампсии однозначно способна повлиять на прогрессирование миопии.  Поэтому женщинам с миопией на этапе прегравидарной подготовки рекомендовался курс сосудисто-метаболической терапии, а во время родов с целью профилактики повышения внутриглазного давления — выполнение длительной эпидуральной анестезии [7].

Стоит заметить, что во время беременности близорукость не влияет на ее течение и осложнения могут возникать даже при других патологиях. Нормальная     беременность не усугубляет близорукость.  По мнению авторов Сламхан Б. Сансызбай А. Орынбаевой А. Елтай Д. Беркинбай А патологическая беременность, а конкретно преэклампсия средней и тяжелой степени тяжести   ведет к спазмам артерий, тромбозу ветвей сетчатки, отеку, кровотечению и как следствие отслойки сетчатки. В настоящее время не существует единого мнения о методе родоразрешения беременных с высокой степенью миопии и большинство акушеров исключают потужной период в пользу оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечения для исключения осложнений в виде регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Учитывая факт, что и во время беременности ПВХРД протекает бессимптомно. И как описывалось выше в других источниках диагностировать патологию во время обычного обследования беременных невозможно. Ее выявление возможно только при максимальном медикаментозном мидриазе с использованием трехзеркальной линзы Goldman. Ну и в некоторых случаях приходится применить склерокомпрессию, которая приводит к смещению сетчатки ближе к центру, что дает возможность более детально ее рассмотреть. Согласно приказу 1130н от 20 октября 2020 года все беременные должны пройти обследование у офтальмолога, а конкретно периферических отделов глазного дна в первом триместре беременности на сроке до 12 недель беременности с целью своевременной диагностики ПВХРД  [8].

Если в анамнезе оперированная регматогенная отслойка сетчатки, то  рекомендуется  родоразрешение через естественные родовые пути, но с исключением потуг.  Поэтому важную роль играет прегравидарная подготовка к беременности на этапе ее планирования – а это комплексное обследование у врача–офтальмолога с целью снижения оперативных родоразрешений вызванных осложнениями со стороны органов зрения [9].

При выборе варианта ведения родов степень миопии не является главным, и это заболевание следует рассматривать в совокупности с другими осложнениями во время беременности. Безусловно, риск ухудшения зрения во время беременности возрастает у женщин с высокой степенью миопии, поэтому акушеры в показаниях оперативного родоразрешения стремились сохранить зрение будущей матери. Благодаря своевременной диагностики патологии зрения на этапе прегравидарной подготовки и в первом триместре беременности увеличилось количество родов через естественные родовые пути даже при   патологии органов зрения.   [10].

Раздел …

Синдром сухого глаза — это многофакторное заболевание глазной поверхности. Причиной является нейросенсорные аномалии, воспаление, гиперосмолярность слезной пленки, повреждения глазной поверхности, что приводит к потере гомеостаза слезной пленки.[11].

Недостaточность век, нaрушение конгруэнтности их зaдней поверхности и передней поверхности глaзного яблокa, патологические изменения эпителия роговиы приводят к развитию сухого кератита, что препятствует формированию на измененной ее поверхности достаточно полноценной слезной пленки.  Таким образом происходит испарение слезной пленки. В результате повреждения баланса слезной пленки возникает ксеротическая перестройка роговицы и конъюнктивы рaзличной степени проявления [12].

Большую роль в развитии синдрома сухого глаза по мнению Татарниковой Е.Б., Кривошеиной О.И играют многие заболевания органов зрения и не только. Данный синдром встречается при ожоговой болезни глаз, в результате хронических конъюктивитов причем разной этиологии как бактериальной, так и вирусной природы, лагофтальмом, наличия рубцов конъюктивы или роговицы.  На сегодняшний день проводятся клинические исследования с целью снижения содержания консервантов для лечения глаукомы и при этом введения в препарат увлажняющих компонентов в малых дозировках. К группе риска ССГ по мнению многих авторов относят перманентный макияж в области ресниц, различные инъекции некачественных косметических препаратов в область век и бровей. Индикаторами развития данного синдрома являются вредные факторы на рабочем месте -  это например работа связанная с электромагнитными и ультрафиолетовыми излучениями. [13].

Выраженность клинических проявлений зависит от степени тяжести легкой, средней или тяжелой. При легкой степени происходит компенсаторное повышение слезопродукции и возрастания индекса слезного мениска более чем 2:1. При средней степени тяжести ССГ идет формирование микропризнаков ксероза с редуцированием или аплазии слезных менисков.

Тяжелая степень роговично-конъюнктивального ксероза встречается в трех клинических формах — нитчатого кератита, «сухого» кератоконъюктивита и рецидивирующей эрозии роговицы. Наиболее частым симптомом у таких пациентов —это «слипание» бульбарной и тарзальной конъюнктивы. При рецидивирующей эрозии роговицы, когда возникают периодические микродефекты эпителия роговицы, в таких случаях происходит эпителизация роговицы самостоятельно.

В результате логофтальма или выраженном дефиците витамина А с полным или частичным не смыканием глазной щели развивается наиболее тяжелый роговично-конъюктивальный ксероз. Синдром «сухого глаза» на фоне логофтальма может осложниться развитием язвы роговицы вплоть до ее перфорации. Ксерофтальмия на фоне выраженного дефицита витамина А в своем развитии проходит несколько этапов: конъюнктивальный ксероз, паренхиматозный ксероз роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция с потерей глазного яблока. [14].

Нарушения в микробиоте возможно связаны в результате возникновения синдрома сухого глаза. Согласно современным представлениям о патогенезе ССГ исследование проведенное Сонг Дж., Донг Х., Ван Т. и др обнаружено, что некоторые компоненты бактерий могут инициировать иммунный ответ в глазу при помощи различных рецепторов, находящихся на поверхности глаза, таким образом приводя к нестабильности в микроокружении поверхности глаза.  Также при синдроме сухого глаза были обнаружены нарушения в микробиоте поверхности глаза и микробиоте кишечника, включая изменения в разнообразии, повышение количества провоспалительных бактерий и снижение количества рядов бактерий, взаимосвязанных с короткоцепочечными жирными кислотами, которые обеспечивают противовоспалительный эффект.  [15].

По мнению Келли Д.С., Сабхарвал С., Рамси Д.Дж. и др рост синдрома сухого глаза в течении беременности может доказываться многими причинами. Может служить непосредственно прямое повреждение слезных ацинарных клеток через усиленную беременностью иммунную реактивность гормона пролактина. Альтернативные процессы особенно в первом триместре беременности, связанные с ДЭД, включают эстроген-индуцированную гибель ацинарных клеток и дегидратацию на фоне раннего токсикоза, а именно  тошноты, рвоты и эффективности препаратов, которые назнааются для управления этими симптомами. Доказано, что тестостерон приводит к синтезу и секреции липидов из мейбомиевых желез, в то же самое время как эстроген вызывает угнетение выработки липидов и таким образом повышая риск синдрома сухого глаза. Просекреторная динамичность тестостерона на мейбомиевых железах антагонизируется общим расположением рецепторов с прогестероном и уменьением уровня тестостерона на фоне высокой продукции тестостерон-связывающего белка [16].

Диагностическими критериями ССГ в основном является обзор симптомов и анамнеза пациента. В нем была собрана медицинская и офтальмологическая история, в том числе глазная хирургия, использование системных и офтальмологических препаратов для лечения таких состояний, как ССГ, аллергия, блефарит. Далее доктор предварительно оценивает остроту зрения пациента путем физикального осмотра, учитывая, что  у пациентов с ССГ наблюдается нечеткое или прерывистое искажение зрения. Затем давали  оценку осмолярности слезной пленки и воспаление глаза, а позже измеряли объем слезы с помощью стрип-теста Ширмера. Помимо этого, предварительная оценка проводилась с помощью щелевой лампы для выявления каких либо аномалий век, возможно изменения или воспаления устьев мейбомиевых желез. Кроме всего прочего, используя щелевую лампу можно визуализировать любую деформацию поверхности глаза после нанесения красителя и определить срок разрыва слезы (TBUT), время, необходимое для появления первого пятна в непрерывной слезной пленке после завершающего моргания пациента, и в случае DED у пациента наблюдается стремительный TBUT (<10 с). Для количественной оценки толщины липидного слоя слезной пленки и для оценки пациентов, страдающих искажением зрения применяются дополнительные диагностические тесты LipiView и Oculus Keratograph.

По мнению авторов Мохамед Х.Б., Абд Эль-Хамид Б.Н., Фатхалла Д., Фуад Э.А. необходим сбор анамнеза пациента, физикальное обследование и различные  диагностические тесты должны быть проведены  для диагностики ССГ в целом, но определение именно  типа ССГ является значимым для выбора правильного специализированного лечения  с учетом индивидуальных особенностей пациентов вне и во время беременности. Водно-дефицитный тип ДЭД, отличающийся уменьшением показателя основного водного компонента слезной пленки за счет понижения секрета слезной железы может быть диагностирован в сторону уменьшения балла по шкале Ширмера ниже чем 10 мм на тест-полоске, уменьшению слезного мениска, и картина окрашивания глаз, доказывающая на кератоконъюнктивит.  Гипериспарительный тип ДЭД, проявляется дефицитом внешнего липидного компонента слезной пленки из-за дисбаланса мейбомиевых желез, можно зафиксировать посредством интерферометрии и мейбографии, и при этом классифицировать любые преобразования липидного компонента слезной пленки, а также при углубленном исследовании краев век и мейбомиевых желез. Однако, если есть какие-либо недостатки в бокаловидных клетках или муцине, которые определяют стабильность слезной пленки, что  выявляется посредством снижения TBUT (<10 с) и нарушения поверхности глаза в результате оценки конфокальной микроскопии in vivo [17].

Современными тенденциями  в лечении синдрома «сухого глаза» (ССГ) на сегодняшний день и особенным является использование искусственных заменителей слезы, на водной основе и увеличивающих вязкость смазочных веществ на основе либо природных, либо синтетических полимеров. Эти   компоненты оказывают воздействие на водный и муциновый слои прероговичной слезной пленки (СП), сливаются с остатками нативной слезы и при этом образуют собственную прероговичную слезную пленку. Таким образом достигается гомеостатическая стабильность между непрерывным испарением слезной жидкости и ее выработкой.

Искусственные аналоги слезы в зависимости от степени вязкости классифицируются как: средства низкой, средней, высокой вязкости и гели. К препаратам этой фармакологической группы устанавливаются следующие требования: стерильность; соответствие аналогичному значению рН естественной слезы (уровень pH=7,2–7,4); изотоничность; подходящая осмолярность (181–354 мОсмоль/л); оптимальная вязкость, сверхвязкость слезной жидкости, — 15–30 сПз или 5–15 мПа-с; бесцветность и прозрачность (без негативного воздействия на оптические свойства глаза); отсутствие механических включений и вероятности загрязнения микрофлорой; отсутствие эффекта привыкания; благоприятная переносимость и отсутствие токсичности; функциональность при ношении контактных линз. Многие фармацевтические компании на сегодняшний день рекламируют достаточно широкий ассортимент полимерных слезозаменителей (лубрикантов), содержащих полусинтетические (кармеллоза и гидроксипропилметилцеллюлоза) и синтетические полимеры (полиэтиленгликоль, пропиленгликоль, поливинилпирролидон, поливиниловый спирт, повидон, карбомер). В линейке препаратов используются природные полисахариды (натриевая соль гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуар, декстран, трегалоза, TS-полисахарид), обладающие максимально компенсирующими свойствами при патологии водного и муцинового слоев СП и стимулирующие заживление эпителия глазной поверхности. Кроме полимерной основы препараты искусственной слезы могут включать электролиты, буферные растворы, регуляторы вязкости, консерванты, препятствующие росту микроорганизмов при открытии флакона.

Одним из традиционных ингридиентов искусственных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК), получившая широкое распространение благодаря образованию эффективной связи с водой, устойчивости к высыханию и отличной биосовместимости.  Следует отметить, что глазные препараты, изготовленные на основе гиалуроновой кислоты абсолютно биосовместимы и при инстилляции в конъюнктивальную  полость не вызывают чувства инородного тела. [18].

Однако по некоторым исследованиям беременным женщинам может быть противопоказана терапия местными иммуномодуляторами и кортикостероидами, однако, заменители слезы первой линии безвредны во время беременности.  Недавнее исследование выявило, что применение гиалуроната в дозе 0,1%, гиалуроната в дозе 0,3% и диквафозола в монотерапии ЭД у беременных женщин не ассоциировалось с негативными неонатальными исходами [19].

Глаукома ― большая группа заболеваний глаза обладающая  прогрессирующим снижением зрения вплоть до полной потери зрительных функций и атрофии зрительного нерва. Для глазных врачей по глаукоме ведение заболевания  и особенно во время беременности является одной из самых непростых и сложных ситуаций, в результате отсутствия четкой доказательной базы. В последнее время все более часто выявляется повышенное внутриглазное давление у беременных при посещении офтальмолога согласно приказу №1130, и становится наиболеее актуальной проблемой. Прослеживается тенденция к увеличению числа беременных женщин, которые впервые столкнулись с повышением внутриглазного давления. В арсенале врача в настоящее время  существует ряд препаратов, имеющих возможные побочные эффекты для плода, лазерное и хирургическое лечение. Стандартов оказания помощи при беременности не существует, поэтому каждый случай индивидуален с учетом физиологии, механизма действия препаратов и их возможными эффектами, включая побочных. Итак, глаукома во время беременности, а также  период кормления грудью  представляет достаточно серьезную медицинскую проблему, решение которой находится на стыке  междисциплинарной медицины [20].

Глаукома чаще протекает бессимптомно, и в основном  обнаруживается на развитой и/или запредельных стадиях (например, во профилактических осмотрах, при подборе очков, осмотре глазного дна и т.д.). Нетипичными жалобами пациентов с глаукомой, но, на которые действительно следует обратить внимание, могут быть: периодическое, и не постоянное затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах и голове, мелькание «мушек» перед глазами, быстрая усталость и еще частая смена пресбиопических очков, мнимое увлажнение глаз, слезотечение и др. Примерно длительность доклинической и начальной стадий составляет по времени от 1 до 5 лет. Иногда в течение 3-5 лет проходит все стадии вплоть до полной слепоты [21].

Внутриглазное давление — единственный известный влияемый фактор риска. Другие важные факторы риска имеет семейный анамнез глаукомы.. Существует две обширных группы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная глаукома. Диагностика включает в себя: измерение внутриглазного давления, периметрию, оптическую когерентную томографию. Терапия глаукомы заключается в снижении внутриглазного давления с помощью разных категорий препаратов от глаукомы, а также лазерных и инцизионных хирургических процедур с учетом срока беременности, показаний и противопоказаний и влияния на плод [22].

 К особенной категории беременных женщин  относится уже выявленная патология в детском возрасте, или  глаукома вторичная в результате раннее перенесенных глазных болезней или тяжелой экстрагенитальной патологии. Все помянутые категории встречаются в настоящее время и требуют досконального мониторинга со стороны как врача офтальмолога, так и акушера-гинеколога. [23].

Петров С.Ю  в своей работе подчеркнул, что глаукома представляет собой хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, определяемую необратимой потерей зрительных функций. Сточки зрения клинической базы в российской классификации нормотензивная глаукома анализируется как клиническая разновидность обычной первичной открытоугольной (ПОУГ) глаукомы, в случае которой внутриглазное давление остается внутри условно нормального интервала, но с прогрессией типичных глаукомных изменений зрительных функций. Выводы недавних последних исследований подвергают сомнению традиционную патофизиологическую картину нормотензивной глаукомы, опирающуюся исключительно на показателях офтальмотонуса. Современные возможности диагностической визуализации центральной нервной системы существенно обогатили и углубили наши познания о закономерностях развития глаукомы нормального давления [24].

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) является безопасной для беременных и ее проведение возможно в любом триместре беременности. Начало ее действия отсроченное и, следовательно, не рекомендована при экстренном снижении уровня ВГД. Ранее изложены результаты лечения и наблюдения 40 беременных и кормящих женщин, которым в ходе лечения глаукомы была выполнена СЛТ. Было доказано статистически значимое снижение уровня офтальмотонуса и отсутствие каких-либо соматических осложнений в результате лечения. Решение об операции может быть принято на этапе прегравидарной подготовки к беременности, особенно при поздних стадиях болезни и если существует угроза потери зрительных функций. Оперативное лечение глаукомы у беременных имеет две проблемы: возможные риски самой операции и нежелательные явления применения анестетиков.  [25].

Безусловно, реальность побуждает к разработке новых препаратов и в связи с этим тенденции развития хирургического лечения глаукомы сдвинулись в сторону процедур с минимальной травматизацией тканей глаза — малоинвазивной глаукомной хирургии (МИГХ, minimal invasive glaucoma surgery ― MIGS [26].

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — хроническое заболевание, характеризующееся идиопатической серозной нейросенсорной отслойкой сетчатки и / или отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ), с видоизменениями, зачастую ограниченными макулой и связанными с расстройствами барьерной, транспортной, насосной и цитокинпродуцирующей функций РПЭ, увеличенной проницаемостью мембраны Бруха, а также прониканием жидкости из хориокапилляров через РПЭ в субретинальное пространство [27].

 Патогенетически к трансформации внутреннего гематоретинального барьера можно отнести стаз и интерстициальный ангиоотек, то есть сосудистой стенки хориокапилляров, создающие фиброз и неоваскуляризации при хроническом течении процесса. Модификация внешнего гематоретинального барьера выражается дефектами ретинального пигментного эпителия, которое приводит к образованию точек просачивания и, как следствие, к скоплению субретинальной жидкости [28].

В основе диагностики применяется не только осмотр глазного дна с помощью щелевой лампы и линз, но и современное оборудование – оптическая когерентная томография (ОСТ). Данное исследование сетчатки при помощи световых лучей, которое показывает её ткани и дает возможность наблюдать жидкость, скопившуюся под ней. При хронизации процесса или подозрении на скоплении жидкости под сетчаткой, обусловленное иными болезнями, осуществляются тесты с контрастом, которые вводятся внутривенно, например ангиография с помощью флуоресцеина и зелёного индоцианина. Они с точностью отражают состояние сосудистой оболочки и точное местонахождение утечки жидкости, накопившейся под сетчаткой. Но, относительным противопоказанием является беременность, так как не проводились никакие клинические исследования, по его безопасности применения в течение беременности. Есть также иные функциональные тесты: измерение поля зрения, мультифокальную электроретинограмму или микропериметрию. Центральная серозная хориоретинопатия может проявляться в каждом триместре, тем не менее по мнению Матненко Т.Ю., Баринова С.В., Чуловского Ю.И., Лебедева О.И., Стороженко А.А., Шмика Р.В чаще проявляется в третьем триместре и как правило проходит после родов без терапии. Это возможно при будущих беременностях. В доступной литературе изложено два исключительных случая центральной серозной хориоретинопатии и выбранный терапевтический метод у беременных пациенток.

Первым случаем являлась 35-летняя пациентка на сроке 16 недель беременности, а вторым случаем была 26-летняя пациентка на 20-й неделе беременности. Из-за противопоказаний при беременности лечебным эффектом стала подпороговая микроимпульсная лазерная фотокоагуляция. Анатомофункциональная эволюция была достаточно хорошей у обеих пациенток. Лечение в обоих случаях заболевания было предпочтительным для предупреждения важных потерь фоторецепторов. В результате лечения были получены хорошие анатомофункциональные результаты. Именно микроимпульсный лазер является резльтативным решением для терапии центральной серозной хориоретинопатии. Это единственное безопасное терапевтическое решение во время беременности [29].

Блефарит — двустороннее воспаление краёв век, чаще хроническое течение и являющееся одним из самых распространенных глазных заболеваний. Блефариты могут провоцировать воспалительный процесс конъюнктивы, роговицы, сочетаться с функциональной недостаточностью слезы, а также усугублять симптомы воспаления наружных отделов глаза, синдрома «сухого глаза» и гиперчувствительность. В основе формирования инфекционного блефарита лежат иммунологические реакции на антигены возбудителя [30].

Лечение блефарита не простая задача вследствие множества причин и хронического течения заболевания. Рецидив чаще вызывается активацией бактериальной, чаще стафилококковой флоры и клещами рода Demodex, что требуется подтвердить проведением микроскопического исследования ресниц. В основе терапии блефарита является гигиенические процедуры век, препараты для гигиены век, теплые компрессы, вертикальный массаж: два либо три раза в день в период обострения, далее 1 раз в день и 3 раза в неделю. В случае обострения инфекционных форм блефаритов либо условно неинфекционных блефаритов рациональное применение противовоспалительной и антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам. Ключевым условием успеха является подробное объяснение проведения всех этапов гигиены век и их массажа [31].

Ячмень (гордеолум) — острое гнойное воспаление волосяного фолликула ресницы либо сальной железы у корня ресниц. Наиболее частой этиологией является золотистый стафилококк. Характеризуется наличием инфильтрата у края века, затем возникает болезненность, отек в течении двух дней.   К третьему дню образуется гнойная головка, на 4 день микроабсцесс вскрывается и отторгается в виде гнойного стержня, а к 6 дню полностью проходит. В случае часто рецидивирующих ячменях следует обследовать на демодекоз. [32].

Халязион — относится к доброкачественным липогранулематозным образованиям, являющееся результатом закупорки и последующего воспаления мейбомиевых желез.

Одной из  причин развития халязиона,  является клещ Demodex — наиболее распространенный на коже эктопаразит человека.  Существует их два вида — Demodex folliculorum (D. folliculorum) и Demodex brevis (D. brevis). Патогенез до конца не изучен в развитии халязиона именно данным клещем, но существует предположение, что клещ и продукты его жизнедеятельности могут способствовать механической  обструкции мейбомиевых желез и что экзоскелет клеща может привести к  гранулематозной реакции. В первую неделю в месте формирования халязиона отмечаются выраженная болезненность, отек и гиперемия, болезненный при пальпации и заметен не только со стороны кожи, а также со стороны конъюнктивы. [33].

По мнению Кахаровой Д.М. и Мадаминхужаевой Д. проблема терапии воспалительных заболеваний переднего сегмента глаза, в особенности хронических аллергических конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов является актуальной. Данные заболевания прежде всего представляют угрозу для роговицы. Воспалительные процессы в веках и коньюнктиве вызывают деформацию формирования полноценной прекорнеальной слезной пленки приводя к поражению ее эпителиального покрова и, соответственно, располагающихся в ней желез [34].

Обоснованно, что во многих случаях гордеола, халязион и блефарит саморазрешаются без лечения, а могут проходить с использованием консервативных методов и местной терапии в виде теплых компрессов. По возможности следует избегать применения антибиотиков у беременных женщин и конечно же учитывать срок беременности. Но, если отмечается выраженный отек указывающий на наличие инфекции, или если беременная женщина испытывает выраженную боль, то офтальмологи должны решить вопрос о назначении антибиотиков, с учетом безопасности влияния на плод. Инфекционные заболевания глаз чаще всего лечатся фторхинолонами в Японии. Кроме того, фторхинолоны, как сообщается, лидируют на рынке офтальмологических антибиотиков в США и Бразилии. Проведенные клинические  исследования показали, что фторхинолоны причиняют существенный вред плодам на животных моделях ввиду эмбриоцидного эффекта. При исследовании на людях максимальная сывороточная концентрация офлоксацина после 10 дней местного применения фторхинолонона составляла всего 1,8 нг/мл, что составляло менее 1/1000 концентрации в сыворотке крови, зафиксированного после таблетированной формы приема фторхинолононов. Итак, заключение о том, что топические фторхинолоны не были существенно значимо связаны с негативными неонатальными исходами, является правдоподобным с позиции фармакокинетики. Во время беременности рациональнее применение, в случае необходимости антибиотики для местного использования в виде мазей и лучше после 12 недель беременности. Но, в некоторых исследованиях применение офтальмологических антибиотиков для лечения гордеолы, халязиоза, блефарита в течение первого триместра не ассоциировалось с эмбриотоксическими исходами. Поэтому даже взглядом акушера будет ценным, когда офтальмологи назначат беременным женщинам антибиотики для местного применения.  Изменение синтеза ДНК при приеме пероральных фторхинолонов во время беременности может являться причиной агенезии органов, мутагенеза и канцерогенеза в тканях плода.

В итоге авторы Хашимото Ю., Мичихата Н., Ямана Х., Шигеми Д., Морита К., Мацуи Х., Ясунага Х., Айхара М.А пришли к единому выводу, что хинолоны не увеличивают риски пороков развития, мертворождения, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Впрочем, поскольку сведения в источниках информации ограничены, эти антибиотики не следует использовать в качестве терапии первой линии в настоящее время у беременных. Следовательно, несмотря на их результтативный эффект в лечении язв роговицы, применение фторхинолононов при беременности рекомендуется только при отсутствии альтернатив [35].

Заключение

В ходе исследований заболеваний глаз у беременных женщин было установлено, что такие состояния, как миопия, глаукома, катаракта, ретинопатия, могут оказывать значительное влияние как на здоровье матери, так и на развитие плода. Изменения в организме беременной женщины, связанные с гормональными и физиологическими перестройками, могут усугублять существующие глазные заболевания или способствовать их развитию.

Важно отметить, что некоторые глазные заболевания могут привести к серьезным осложнениям, таким как ухудшения зрения, что, в свою очередь, может повлиять на качество жизни женщины и ее способность заботиться о себе и будущем ребенке. Влияние на плод может проявляться в виде гипоксии, задержки развития или других неблагоприятных исходов, особенно если заболевание не диагностировано и не лечится своевременно.

Таким образом, необходима комплексная медицинская помощь, включающая регулярные осмотры у офтальмолога, чтобы обеспечить здоровье как матери, так и ребенка. Профилактика и ранняя диагностика заболеваний глаз, а также адекватное лечение могут значительно снизить риски и улучшить исходы беременности. Важно, чтобы будущие матери были информированы о возможных глазных заболеваниях и их последствиях, что позволит им принимать обоснованные решения о своем здоровье и здоровье своего ребенка.   

About the authors

Larisa Shchegolikhina

Author for correspondence.
Email: chegolikhinalarisa@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7757-7674
Russian Federation

Adelya Zaynetdinova

Email: MIA1668@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3668-3301
Russian Federation

Yana Matushor

Email: yana.matushor03@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-1974-6750

References

Supplementary files