Cesarean Section During Labor: Clinical-Demographic and Anamnestic Characteristics of Patients, Pregnancy and Labor Course

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Кесарево сечение (КС) – наиболее частая операция в акушерстве, выполняемая как в плановом, так и в экстренном порядке. Частота КС во всем мире за последние десятилетия существенно возросла; в России примерно каждые третьи роды завершаются операцией кесарева сечения – 31,2% (2022 г), 31,8% (2023 г) от общего числа родов [1] Одновременно наблюдается снижение частоты применения оперативного влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция, щипцы), вследствие чего увеличивается доля КС во втором периоде родов [2].

Известно, что риск послеоперационных осложнений многократно выше при КС, произведенном во время родов, чем при плановом оперативном родоразрешении [3]. Кроме того, частота перинатальных осложнений также выше при родоразрешении во время родов за счет показаний к КС со стороны плода [4, 5].

Изучение клинико-демографических данных пациенток, соматического и акушерско-гинекологичекого анамнеза, особенностей течения беременности и родов позволит проанализировать причины роста КС в родах и будет способствовать разработке персонализированных стратегий, направленных на своевременный анализ и выбор способа, и времени родоразрешения [6–8].

Цель исследования

Изучить влияние материнского анамнеза и течения родов на метод родоразрешения и неонатальные исходы.

 

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Ретроспективное когортное исследование.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось с октября 2023 по январь 2025 года на базе перинатального центра ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ». Все стадии исследования соответствуют законодательству Российской Федерации, международным этическим нормам и нормативным документам, а также одобрены этическим комитетом. От всех пациенток, ставших участниками исследования, получено информированное согласие.

Критерии соответствия (отбора)

Описание критериев соответствия

Критериями включения в исследуемую группу являлись пациентки с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, родоразрешенные путем кесарева сечения в 37,0–41,6 недель (своевременные роды). Критерием исключения явилось наличие рубца на матке. Критерии невключения не были запланированы.

Подбор участников группы

Всего в исследование была включена 391 пациентка. Пациентки были разделены на две группы: основная – кесарево сечение в родах и контрольная – кесарево сечение до начала родовой деятельности. Основная группа была разделена на подгруппы: в первую подгруппу (латентная фаза родов) были включены 48 пациенток, которым было выполнено кесарево сечение при раскрытии шейки матки от одного до четырех сантиметров. Во вторую подгруппу (активная фаза родов) вошли 43 пациентки, которым выполнено кесарево сечение при раскрытии шейки матки от пяти до девяти сантиметров. Третью подгруппу (полное открытие) составили 195 пациенток, которым выполнено кесарево сечение при полном открытии. В контрольную группу (n=105) вошли женщины, которым выполнено кесарево сечение до начала родовой деятельности.

Описание вмешательства

У всех пациенток было произведено чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Ушивание раны производилось единообразно – двухрядным швом: первый ряд - непрерывный слизисто-мышечный шов, второй ряд - узловой мышечно-мышечный шов. В качестве шовного материала использовался викрил 1, колюще-режущая игла 30 мм с изгибом 1/2.

Исходы исследования

Основной исход исследования.

Для оценки влияния анамнеза рожениц на исход родов были использованы следующие характеристики: возраст рожениц на момент родоразрешения, индекс массы тела, наличие нарушения жирового обмена (НЖО), паритет, наличие гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), хронической артериальной гипертензии (ХАГ), гестационного сахарного диабета (ГСД), умеренной преэклампсии (УПЭ), тяжелой преэклампсии (ТПЭ). Также проведен анализ течения родов, а именно: срок гестации, использование окситоцина с целью индукции родов, проведение амниотомии, крупный плод и преждевременный разрыв плодных оболочек. Помимо оценки анамнестических данных и течения родов проанализированы показания к операции (дистресс плода, первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, клинически узкий таз) и особенности хода операции (продолжительность, кровопотеря). Кроме того, оценивался статус новорожденного: масса при рождении, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

Дополнительные исходы исследования

Не использовались.

Методы регистрации исходов

Данные пациенток получены при сборе анамнеза, анализе обменных карт рожениц и историй родов.

Анализ в подгруппах

Формирование групп производилось по наличию/отсутствию родовой деятельности, подгрупп – в зависимости от степени раскрытия шейки матки.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Статистические методы

Все полученные данные вносились в электронную базу данных в программе MS Excel.  Статистическая обработка выполнялась в программе Jamovi 2.6.26. Для проверки распределения всех анализируемых количественных показателей на нормальность использовался одновыборочный критерий Шапиро-Уилка, уровень значимости – 0,05. Для всех групп был рассчитан 95% доверительный интервал по каждому количественному показателю, а также рассчитаны средние значения показателей.

Для анализа различий между группами с количественными показателями использовался критерий Манна-Уитни после проверки групп на нормальность, уровень значимости p <0,05. Для анализа различий между качественными признаками параметра сравнения использовался тест χ².

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Последовательность формирования выборки исследования

 

Характеристики выборки

Всего в исследование были включены 391 пациентка, которые были распределены на две группы: (основную и контрольную) в зависимости от наличия/отсутствия родовой деятельности. Основная группа разделена на подгруппы – по степени раскрытия шейки матки на момент КС. Проведен полный анализ истории родов пациентки и обменной карты. Каждой из пациенток было выполнено чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, с предварительной отсепаровкой пузырно-маточной складки. Ушивание послеоперационной раны производилось единым образом и одним шовным материалом. В таблице №1 приведены основные характеристики каждой из групп и подгрупп.

Основные результаты исследования

Средний возраст подгруппы пациенток кесарева сечения в активной фазе родов был (33,2 (31,5–34,9) года) и при полном открытии (32,0 (31,3–32,8) года; р <0,05). Различий по возрасту между другими подгруппами не выявлено. У пациенток контрольной группы составила 30,5 (29,3–31,8) года и была значимо меньше, чем у пациенток основной группы.

Индекс массы тела также различался между подгруппами: в подгруппе три (полное открытие) ИМТ составил 23,2 (22,6–23,8) кг/м², что достоверно ниже, чем в подгруппе два (активная фаза)  -  30,4 (29,0–31,8) кг/м² и подгруппе один (латентная фаза) -  29,7 (28,3–31,1) кг/м²; р <0,05. Соответственно, ожирение (ИМТ >30) отмечалось реже в подгруппе полного открытия (6,7%), чем в группах активной (23,3%) и латентной фазы (25%; р <0,05).

При анализе паритета выявлено, что частота повторных родов различалась между группами. В подгруппе активной фазы доля повторнородящих была наибольшей (27,9%), несколько ниже – в контрольной группе (19%), ещё ниже – в подгруппе полного открытия (12,3%) и минимальной – в подгруппе латентной фазы (6,25%).

Различия между группами по наличию отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза были незначимы для большинства показателей. Частота гестационной артериальной гипертензии не имела статистически значимых различий между группами, как и частота гестационного сахарного диабета, умеренной преэклампсии и тяжёлой преэклампсии в анамнезе. Лишь хроническая артериальная гипертензия встречалась достоверно чаще у пациенток подгруппы активной фазы (14%), чем в группе полного открытия (4,1%; р <0,05), однако по сравнению с другими подгруппами различия по этому показателю были несущественными.

При анализе течения родов нами выявлен ряд значимых различий между группами. Средний срок гестации на момент родоразрешения был значимо меньше в контрольной группе – среднее 275 (273–278) дней (р <0,05). В остальных подгруппах срок беременности к моменту родоразрешения не различался (в среднем около 279–280 дней,). Применение окситоцина с целью индукции родов различалось между группами. Среди основной группы пациенток, родоразрешённых путем кесарева сечения после начала родовой деятельности, наиболее низкая частота индукции окситоцином отмечена в подгруппе полного открытия (45,1%; р <0,05 по сравнению с первой и второй подгруппами – латентной и активной фазами родов соответственно). В частности, показано, что масса плода оказывала влияние на выбор метода родоразрешения: так, крупный плод (масса более 4000 г) чаще отмечался в подгруппе кесарева сечения в активной фазе (32,6%), чем в подгруппе полного открытия (18,5%; р <0,05).

Анализ показаний к оперативному родоразрешению продемонстрировал ожидаемые результаты, соответствующие фазе родов. Частота дистресса плода как показания к кесареву сечению была сопоставимой во всех подгруппах и не имела статистически значимых различий. Первичная слабость родовой деятельности стала показанием к операции значительно чаще в подгруппе латентной фазы родов (52,1% случаев), чем в подгруппах активной фазы (0%) и полного открытия (0,5%; р <0,05). Вторичная слабость родовой деятельности не наблюдалась в контрольной группе и, по определению, в подгруппе латентной фазы родов. В подгруппах активной фазы родов и полного открытия данный диагноз являлся одним из основных показаний к кесареву сечению: на него пришлось 46,5% случаев в подгруппе активной фазы и 53,3% – в подгруппе полного открытия; при этом вторичная слабость достоверно чаще служила показанием к операции при полном открытии, чем в активной фазе (р <0,05). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как показание к экстренному родоразрешению встречалась редко, но несколько чаще в подгруппе латентной фазы (2,1%), тогда как в подгруппе полного открытия случаев отслойки не отмечено (р <0,05). Клинически узкий таз, по определению диагностируемый только при полном открытии, отмечен у 10,8% пациенток.

Объём интраоперационной кровопотери при кесаревом сечении статистически значимо зависел от фазы родов. Наибольшая кровопотеря наблюдалась при выполнении операции в период полного открытия – 600 (565–635) мл, что значимо превышает кровопотерю при операциях в активной фазе (525 (465–585) мл) и в латентной фазе (522 (450–594) мл; р <0,05). Различий по объёму кровопотери между подгруппами латентной и активной фазы не получено. Длительность операции кесарева сечения не имела статистически значимых различий в сравниваемых группах.

Масса новорожденных статистически значимо различалась в подгруппе полного открытия и составила 3632 (3572–3692) г, что больше, чем в подгруппе латентной фазы – 3493 (3372–3614) г (р <0,05). В контрольной группе и подгруппе активной фазы родов средняя масса новорожденных составляла ~3550–3600 г и не отличалась от других подгрупп. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 минуту была наилучшей у детей, рожденных путем кесарева сечения в латентной фазе родов: медиана 8 баллов (средняя оценка 8,08 (8,0–8,16)), что достоверно выше, чем в остальных подгруппах (р <0,05). К 5 минуте жизни все новорожденные имели высокие оценки по шкале Апгар (медиана 9 баллов во всех группах). Тем не менее, между подгруппами полного открытия и латентной фазы сохранялась небольшая разница: в подгруппе латентной фазы средний балл по шкале Апгар на 5 минуте был выше (9,04 (8,94–9,14) vs 8,72 (8,62–8,82); р <0,05).

Дополнительные результаты исследования

Не исследовались.

Нежелательные явления

Не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частыми показаниями к экстренному кесареву сечению являются: дистресс плода, слабость родовой деятельности, кровотечение во время родов, диспропорция плода размерам таза матери [9, 10]. В проспективном исследовании Bharati et. al., было показано, из 2156 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения 1628 (75.5%) были прооперированы экстренно, 528 (24.5%) – планово. Среди показаний к экстренному кесареву сечению У 388 (17,9%) пациенток причиной стал дистресс плода, у 324 (15,20%) – слабость родовой деятельности, у 247 (11,45%) - неправильное предлежание плода, у 142 (6,58%) - кровотечение и у 84 (3,89%) пациенток - диспропорция плода размерам таза матери.Нельзя не отметить, что течение родов и метод родоразрешения во многом зависят от состояния организма матери. Существует большое количество литературы, посвящённой влиянию возраста матери на родоразрешение. В исследовании Pavlidou et. al. было показано, возраст ≥35 лет достоверно повышает частоту кесаревых сечений и связанных с ними осложнений. Кроме того отмечено, что средний возраст рожениц, родоразрешенных путем кесарева сечения, выше, чем у женщин, родивших естественным путем [6]. В настоящем исследовании получены данные что наименьшей возраст пациенток отмечен в контрольной группе (КС до начала родовой деятельности), что вероятно связано с высоким процентом индукции родов. Данные выводы были также подтверждены в еще одном крупном исследовании, более того, показано, что риск экстренного кесарева увеличивался примерно на 60% у женщин ≥30 лет по сравнению с более молодыми пациентками [11]. Данное заключение подтверждается и нашим исследованием. Следует отметить, среди женщин более 35 лет чаще встречаются такие осложнения течения беременности как: гестационный сахарный диабет, гестационная артериальная гипертензия или гестационная артериальная гипертензия, развившаяся на фоне хронической артериальной гипертензии, что, несомненно, связано с возрастными изменениями в организме женщины. Данные факторы в некоторых случаях являются самостоятельными показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения [6]. Паритет женщины существенно модифицирует влияние всех перечисленных факторов. Отсутствие предшествующих вагинальных родов само по себе является одним из сильнейших предикторов экстренного кесарева сечения. В многочисленных исследованиях первородящая женщина имеет значительно более высокий риск оперативного родоразрешения по неотложным показаниям, чем повторнородящая при прочих равных условиях [6, 11]. Данное суждение подтверждено нашим исследованием, в котором среди всей выборки пациенток доля первородящих составила 84,9%, у большинства пациенток кесарево сечение было выполнено по экстренным показаниям. Существуют строгие доказательства, что повышенная масса тела у матери, а также ожирение повышают вероятность родоразрешения путем кесарева сечения [12, 13]. Это связано с тем, что повышенный ИМТ увеличивает риск развития осложнений (гестационного сахарного диабета, преэклампсии, слабости родовой деятельности), более того у женщин с ожирением высок риск рождения крупного плода, что нередко является показанием к оперативному родоразрешению[14]. Данные этих исследований абсолютно согласуются с данными, полученными нами. В частности, слабость родовой деятельности, как показание к кесареву сечению, наиболее часто встречалась у пациенток с ожирением.Гестационный сахарный диабет (ГСД) нередко приводит к макросомии плода и необходимости индукции родов до срока, что увеличивает вероятность экстренного кесарева сечения. По данным крупного исследования, у беременных с ГСД частота кесаревых сечений достигала ~35%, а риск экстренного кесарева сечения был в 1,5 раза выше, чем у женщин без ГСД [8]. Однако вопрос об независимом влиянии ГСД остается дискуссионным [6].  В подавляющем большинстве случаев гестационный сахарный диабет не является самостоятельным фактором риска родоразрешения путем кесарева сечения, он является следствием метаболических нарушений в организме женщины, как правило, с ожирением. Гипертензивные расстройства во время беременности имеет закономерную связь с повешенным риском хирургического родоразрешения [15, 16]. Преэклампсия является одной из основных причин материнской и перинатальной смертности во всем мире. Преэклампсия значимо повышает риски абдоминального родоразрешения [17]. В нашем исследовании не было статистически значимых различий среди групп пациенток, однако мы не можем не отметить, что преэклампсия является независимым показанием к абдоминальному родоразрешению. Одним из управляемых факторов риска абдоминального является индукция родов. В масштабном ретроспективном исследовании (n=2219) Verhoeven C. J. et. al. необходимость индукции оказалась одним из самых мощных независимых предикторов экстренного кесарева сечения: по сравнению со спонтанно начавшимися родами индуцированные роды повышали риск операции более чем в пять раз [11]. Наиболее часто неудачная индукция родов заканчивается кесаревым сечением у первородящих. Повторнородящим женщинам кесарево сечение выполняется реже и индукция родов чаще успешная, однако, в литературе описаны факторы риска неудачной индукции у повторнородящих женщин. Так, неудачная индукция ассоциирована с наличием в анамнезе преждевременных родов (OR 5,3), низким ростом матери (OR 0,87), малым раскрытием шейки к началу индукции (OR 0,43)[7].К ключевым факторам, определяющим исход родов, относятся характер родовой деятельности. Длительность родов является одним из предикторов оперативного родоразрешения. Затяжная латентная фаза первого периода родов зачастую является «предвестником» кесарева сечения. По данным Alison G. Cahill et. al. и Harper L. M. et. al. продолжительность латентной фазы родов более 16 часов является затяжной для повторнородящих, но и у первородящих пациенток более чем вдвое повышает частоту кесарева сечения [18, 19]. Большое значение также имеет скорость раскрытия шейки матки во время активной фазы первого периода родов: в норме у первородящих раскрытие шейки матки должно происходить со скоростью 0,5–0,7 см в час, у повторнородящих – 0,5–1,3  см в час. Замедление дилатации шейки матки свидетельствует о пролонгации первого периода (активной фазы) и вероятность кесарева сечения становится выше [11, 20]. Увеличение продолжительности второго периода свыше двух часов у первородящих и свыше одного часа у повторнородящих (при отсутствии эпидуральной анальгезии) также ассоциирована с высоким риском кесарева сечения [21]. Однако, наиболее часто, при полном открытии шейки матки используются иные виды оперативного родоразрешения: вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов [18]. У первородящих женщин длительное полное раскрытие (более трех часов) наиболее часто (в три раза чаще чем у повторнородящих) заканчивается оперативными родами [15].

Ограничения исследования

Исследование анамнестических данных пациенток требует большего количества обследованных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании проведена комплексная оценка анамнеза, течения беременности и родов у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Повышенная масса тела и ожирение наиболее часто наблюдалась у пациенток, родоразрешенных до начала родовой деятельности; срок гестации на момент проведения кесарева сечения в данной группе был наименьшим. Хроническая артериальная гипертензия чаще встречалась в подгруппе активной фазы родов чем при полном открытии (р <0,05). Индукция окситоцином реже применялась при полном открытии (р <0,05). Первичная слабость родовой деятельности чаще была показанием к КС в латентной фазе родов (р <0,05), вторичная – в активной фазе родов и при полном открытии (р <0,05). Объем интраоперационной кровопотери был наибольшим при полном открытии шейки матки (~600 мл; р <0,05). Масса новорожденных была больше при полном открытии (3632 г; р <0,05), оценка по шкале Апгар была максимальной на первой минуте при КС в латентной фазе родов (8 баллов; р <0,05). Таким образом, анамнез матери и течение родов напрямую влияет на родоразрешение и перинатальные исходы.

About the authors

Arina Zhilkina

Lomonosov Moscow State University, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Fundamental Medicine (Moscow, Russia)

Author for correspondence.
Email: arishazzzzz@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-3914-404X
SPIN-code: 2637-2248

Postgraduate student

Russian Federation, Россия, 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 27, корп. 10

Daria Alexandrovna Krivonosova

Lomonosov Moscow State University, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Fundamental Medicine (Moscow, Russia)

Email: Dachette-2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7055-9008

Russian Federation, Россия, 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 27, корп. 10

Maria Vladimirovna Alekseenkova

Lomonosov Moscow State University, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Fundamental Medicine (Moscow, Russia)

Email: m.alexeenkova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2681-4777
SPIN-code: 6399-6297

MD, PhD, Assistant Professor

Russian Federation, Россия, 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 27, корп. 10

Olga B. Panina

Lomonosov Moscow State University

Email: olgapanina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1397-6208
SPIN-code: 2105-6871

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files