A contemporary perspective on predicting early postpartum hemorrhage: risk factor stratification for developing a predictive scoring system

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Раннее послеродовое кровотечение (РПК) по-прежнему остаётся грозным акушерским осложнением, требующим экстренной помощи, сплочённой командной работы специалистов и мультидисциплинарного подхода [1–4]. Несмотря на многочисленные исследования в данной области, использование передовых технологий, современных методов диагностики, прогнозирования и лечения, одной из ведущих причин материнской смертности остаются тяжёлые кровотечения, которые затрагивают до 10% родов в развитых и развивающихся странах. [5–8]. Эта проблема чрезвычайно актуальна сегодня, а её решение — одна из первостепенных задач современного акушерства [9–12].

Существуют отличающиеся друг от друга определения РПК в разных странах, однако научное сообщество и Всемирная организация здравоохранения пришли к консенсусу, идентифицируя РПК как кровотечение, которое развивается в первые 24 ч после родов, объёмы которого превышают 500 мл (или >10% ОЦК, или >0,5–0,7% от массы тела) при естественных влагалищных родах и 1000 мл при кесаревом сечении (или >20% ОЦК, или >1–1,2% от массы тела) [13–15].

Причины развития РПК по-прежнему определяются по общепринятой концепции 4t (тонус, ткань, травма, тромбин) [16–18]. Однако отмечено влияние и иных факторов, изучение которых позволит дифференцированно подойти к вопросам профилактики и борьбы с РПК [19, 20]. Именно поэтому очень важно акцентировать внимание на разработке прогностических шкал, позволяющих персонифицировано оказывать помощь пациентам, а следовательно, минимизировать риски развития РПК.

Цель исследования. Выявление факторов, влияющих на развитие РПК, стратификация полученных данных и составление шкалы расчёта риска развития данного осложнения.

МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование по типу случай–контроль пациенток, роды которых осложнились РПК. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (протокол № 27-24 от 07.11.2024). Все пациенты, данные которых включены в исследование, при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях.

Исследование проводили в перинатальном центре Городской клинической больницы им. С.С. Юдина (Москва). Проанализировали случаи развития РПК за 2022 г. Всего за исследуемый период проведено 10 190 родов, из них 230 (2,26%) осложнились РПК.

Для проведения исследования были сформированы основная и контрольная группы.

Критерием включения в основную группу являлось развитие РПК в первые 24 ч после родоразрешения.

Критерии исключения из основной группы: развитие кровотечения после 24 ч от момента родов, врастание плаценты с формированием маточной грыжи, донное кесарево сечение, деваскуляризирующие операции, иссечение маточной грыжи. За исследуемый период отмечено 4 наблюдения развития РПК в этой когорте, пациентки исключены из основной группы.

Таким образом, общее число наблюдений в основной группе — 219.

Пациенток контрольной группы отбирали рандомизированным способом, критерием включения являлось отсутствие послеродового кровотечения в первые 24 ч после родоразрешения, в состав группы вошли 219 пациенток.

Был сформирован список потенциальных факторов риска РПК из 38 параметров, по которым оценивали каждую пациентку. Параметры включали в себя анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез беременной, особенности беременности, течение родов, методы родоразрешения и ранний послеродовый период.

К исследуемым критериям применяли метод отношения шансов (OR), позволяющий подтвердить влияние признака на исследуемую группу. Для расчёта использовали OR и доверительный интервал (95% ДИ) в случае бинарных переменных, р-уровень статистической значимости — критерий χ² (точный тест Фишера), а также t-критерий Стьюдента в случае непрерывных данных. Для стратификации влияния признаков на развитие РПК применяли метод логистической регрессии, который позволил создать прогностическую шкалу, представленную затем в виде электронного калькулятора.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено ретроспективное исследование по типу случай–контроль, в которое вошло 438 пациенток (219 пациенток основной группы и 219 пациенток — контрольной), родоразрешённых в 2022 г. в перинатальном центре Городской клинической больницы им. С.С. Юдина.

За данный период в перинатальном центре было проведено 10 190 родов из них 7451 (73,12%) через естественные родовые пути и 2739 (26,88%) путём операции кесарева сечения; 230 (2,26%) родов осложнились РПК.

Данные пациенток основной и контрольной групп проанализировали по 38 признакам, включающим анамнез жизни, объективный осмотр при поступлении в стационар, гинекологический анамнез, течение данной беременности, течение родов и раннего послеродового периода.

Средний возраст беременных в группах практически не отличался, демонстрируя сопоставимую репродуктивную когорту. В основной группе значительная часть пациенток имела избыточную массу тела, вплоть до ожирения различной степени тяжести. Стоит отметить, что выраженные формы ожирения в основной группе встречались заметно чаще, чем в группе сравнения.

Сопутствующие хронические заболевания (артериальная гипертензия, пиелонефрит, варикозная болезнь вен нижних конечностей и аутоиммунный тиреоидит) регистрировались в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой, хотя умеренное преобладание отмечалось среди беременных основной когорты.

Пациентки основной группы чаще были повторнобеременными и повторнородящими. Интервал между родами в большинстве наблюдений укладывался в диапазон 3–9 лет. Внутриматочные вмешательства в виде гистероскопии, диагностического выскабливания и/или вакуум-аспирации полости матки отмечены чаще среди женщин основной группы. Миома матки диагностирована с близкой частотой в обеих выборках.

Наличие рубца на матке вследствие предшествующих хирургических вмешательств, преимущественно после кесарева сечения или миомэктомии, было более характерно для пациенток основной группы, у них также чаще фиксировались послеродовые кровотечения в анамнезе.

Методом OR установлено, что наличие четырёх и более родов в анамнезе увеличивает риск развития послеродового кровотечения в 2,88 раза, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м²) — в 2,91 раза, наличие рубца на матке — в 2,19 раза, при этом рубец после кесарева сечения — в 2,17 раза, после миомэктомии — в 2,18 раза, послеродовое кровотечение в анамнезе увеличивает риск в 2,17 раза.

Нет статистических подтверждений влияния таких параметров, как возраст, хронические заболевания, перерыв между родами и наличие миоматозных узлов (табл. 1).

 

Таблица 1. Анамнез жизни беременных основной и контрольной групп

Исследуемые критерии	Основная группа (n=219)		Контрольная группа (n=219)		OR	95% ДИ	р
	M (SD)	N (%)	M (SD)	N (%)
Возраст, лет	32,26 (6,19)	—	31,72 (8,12)	—	—	—	0,42 (t)
Индекс массы тела, кг/м²
30,0–34,9	—	32 (14,61)	—	18 (8,22)	1,92	[1, 04; 3, 55]	0,036
>35,0	—	118 (53,88)	—	76 (34,70)	2,19	[1, 52; 3, 16]	0,011
Всего с ожирением	30,84 (4,62)	150 (68,49)	24,11(3,31)	94 (42,92)	2,91	[1, 98; 4, 28]	0,012
Хронические заболевания
Артериальная гипертензия	—	16 (7,31)	—	14 (6,39)	1,16	[0, 55; 2, 44]	0,693
Пиелонефрит	—	35 (15,98)	—	28 (12,79)	1,30	[0, 76; 2, 22]	0,340
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	—	24 (10,96)	—	21 (9,59)	1,16	[0, 63; 2, 15]	0,637
Аутоиммунный тиреоидит	—	12 (5,48)	—	9 (4,11)	1,35	[0, 56; 3, 28]	0,502
Наследственная тромбофилия	—	12 (5,48)	—	10 (4,57)	1,21	[0, 51; 2, 86]	0,664
Количество беременностей, считая данную
Первая беременность	—	62 (28,31)	—	79 (36,07)	0,70	[0, 47; 1, 04]	0,08
Повторная беременность	—	157 (71,69)	—	140 (63,93)	1,43	[0, 96; 2, 13]	0,08
Количество родов, считая данные
1-е роды	—	80 (35,53)	—	90 (41,10)	0,80	[0, 55; 1, 16]	0,24
2–3-е роды	—	116 (52,97)	—	111 (50,68)	1,22	[0, 82; 1, 81]	0,327
4 и более родов	—	23 (10,50)	—	9 (4,11)	2,88	[1, 28; 6, 48]	0,019
Перерыв между родами
<2 лет	—	7 (3,20)	—	4 (1,83)	1,78	[0, 51; 6, 16]	0,365
3–9 лет	—	207 (94,52)	—	212 (96,80)	0,58	[0, 22; 1, 55]	0,28
>10 лет	—	5 (2,28)	—	3 (1,37)	1,71	[0, 40; 7, 26]	0,472
Внутриматочные вмешательства (выскабливание и/или вакуум-аспирация полости матки)	—	34 (15,53)	—	16 (7,31)	2,35	[1, 25; 4, 41]	0,018
Наличие миомы (миом) матки	—	16 (7,31)	—	13 (5,94)	1,25	1,25	[0, 59; 2, 65]
Наличие рубца на матке
После кесарева сечения	—	28 (12,79)	—	14 (6,39)	2,17	[1, 11; 4, 25]	0,024
После миомэктомии	—	18 (4,57)	—	10 (4,57)	2,18	[0, 94; 4, 65]	0,023
Общее число	—	46 (21,00)	—	24 (3,65)	2,19	[1, 26; 3, 73]	0,021
Послеродовое кровотечение в анамнезе	—	28 (12,79)	—	14 (6,39)	2,17	[1, 11; 4, 25]	0,024

Примечание. М — средняя величина; SD — стандартное квадратичное отклонение; N — количество наблюдений определенного признака; n — число единиц наблюдения; OR — отношение шансов; 95% ДИ — доверительный интервал; р — уровень статистической значимости; t — критерий Стьюдента. Полужирным выделены статистически значимые показатели, для которых р ≤0,05 подтверждает влияние признака на исследуемую группу.

 

Срок гестации на момент родоразрешения в обеих группах был сопоставимым, преобладал доношенный срок (37,0–39,6 недели). Большая часть беременностей в обеих группах наступила самостоятельно, использование вспомогательных репродуктивных технологий выявлялось в незначительном количестве наблюдений. В преобладающем большинстве в обеих группах беременность была одноплодной, многоплодная беременность зафиксирована значительно реже и преимущественно среди пациенток основной когорты.

По мере прогрессирования беременности отмечалось нарастание частоты ряда осложнений, включая бактериальный вагиноз, анемию, острые респираторные вирусные инфекции и гестационный пиелонефрит. Стоит отметить, что степень выраженности данной тенденции была более значимой в основной группе. Гестационный сахарный диабет (ГСД), как инсулинонепотребный, так и инсулинопотребный, встречался в основной выборке чаще. Преэклампсия различной степени тяжести также была более характерна для пациенток основной группы.

Во время госпитализации всем беременным проводили ультразвуковое исследование плода и допплерометрию сосудов системы «мать–плацента–плод», которое позволило выявить более высокую частоту маловодия, многоводия и признаков плацентарной недостаточности в основной группе.

На момент госпитализации к терапии низкомолекулярными гепаринами прибегали чаще беременные основной группы.

На основании анализа течения беременности методом OR удалось установить, что маловодие увеличивает риск РПК в 1,6 раза, многоводие — в 1,7 раза, ГСД — в 2,0 раза (инсулинонепотребный — в 2,04; инсулинопотребный — в 2,09), многоплодная беременность — в 2,56 раза, умеренная преэклампсия — в 3,1 раза, тяжёлая преэклампсия — в 3,74 раза, анемия во 2-м триместре — в 4,15 раза, а в 3-м триместре — в 4,24 раза, ОРВИ во 2-м триместре — в 4,29 раза, в 3-м триместре — в 4,39 раза (табл. 2).

 

Таблица 2. Течение настоящей беременности в основной и контрольной группах

Исследуемые критерии	Основная группа (n=219)		Контрольная группа (n=219)		OR	95% ДИ	р
	M (SD)	N (%)	M (SD)	N (%)
Срок гестации на момент родоразрешения
Менее 37 недель	39 (4,21)	8 (2,65)	39 (2,38)	6 (8,68)	0,29	[0, 09; 0, 91]	0,074
37,0–39,6 недели		103 (47,03)		98 (44,75)	1,10	[0, 76; 1, 58]	0,623
40,0–41,0 недели		89 (40,64)		107 (48,86)	0,72	[0, 50; 1, 04]	0,081
Более 41 недели		19 (8,68)		17 (7,76)	1,13	[0, 56; 2, 26]	0,738
Как наступила беременность
Самопроизвольно	—	198 (90,41)	—	203 (82,69)	1,00	[0, 09; 0, 91]	0,248
ЭКО	—	21 (9,59)	—	16 (7,31)	1,34	[0, 68; 2, 66]	0,394
Количество плодов
Одноплодная	—	193 (88,13)	—	206 (94,06)	1,00	[0, 08; 0, 94]	0,346
Многоплодная	—	26 (11,87)	—	11 (5,02)	2,56	[1, 24; 5, 30]	0,011
Осложнения, выявленные во время беременности: 1-й триместр
Угроза прерывания беременности	—	23 (10,50)	—	19 (8,68)	1,23	[0, 65; 2, 32]	0,520
Хроническая артериальная гипертензия	—	32 (14,61)	—	16 (7,31)	2,19	[1, 16; 4, 14]	0,05
Гестационый пиелонефрит	—	13 (5,94)	—	6 (2,74)	2,25	[0, 84; 6, 00]	0,105
Гестационный гипотиреоз	—	31 (14,16)	—	28 (12,79)	1,12	[0, 65; 1, 94]	0,683
ОРВИ	—	87 (39,73)	—	31 (14,16)	3,96	[2, 50; 6, 27]	0,012
Анемия	—	104 (47,49)	—	51 (23,29)	2,96	[1, 98; 4, 42]	0,011
Вагиноз	—	47 (21,46)	—	18 (8,22)	3,05	[1, 71; 5, 43]	0,054
Осложнения, выявленные во время беременности: 2-й триместр
Угроза преждевременных родов	—	37 (16,89)	—	16 (7,31)	2,58	[1, 39; 4, 80]	0,052
Гестационная артериальная гипертензия	—	42 (19,18)	—	29 (13,24)	1,56	[0, 93; 2, 62]	0,092
Гестационый пиелонефрит	—	26 (11,87)	—	16 (7,31)	1,72	[0, 90; 3, 30]	0,102
Гестационный гипотиреоз	—	39 (17,81))	—	26 (11,87)	1,60	[0, 93; 2, 75]	0,089
ОРВИ	—	117 (53,42)	—	42 (19,18)	4,29	[3, 19; 7, 50]	0,012
Анемия	—	135 (61,64)	—	61 (27,85)	4,15	[2, 80; 6, 15]	0,011
Вагиноз	—	53 (24,20)	—	34 (15,53)	1,75	[1, 09; 2, 81]	0,051
Осложнения, выявленные во время беременности: 3-й триместр
Угроза преждевременных родов	—	44 (20,09)	—	23 (10,50)	2,14	[1, 24; 3, 70]	0,06
Гестационная артериальная гипертензия	—	72 (32,88)	—	59 (26,94)	1,34	[0, 89; 2, 01]	0,162
Гестационый пиелонефрит	—	65 (29,68)	—	44 (20,09)	1,69	[1, 09; 2, 62]	0,091
Гестационный гипотиреоз	—	39 (17,81)	—	26 (11,87)	1,60	[0, 93; 2, 75]	0,089
ОРВИ	—	182 (83,11)	—	110 (50,23)	4,39	[3, 15; 7, 59]	0,014
Анемия	—	176 (80,37)	—	107 (48,86)	4,24	[2, 80; 6, 42]	0,018
Вагиноз	—	77 (35,16)	—	54 (24,66)	1,66	[1, 10; 2, 51]	0,05
Преэклампсия на момент госпитализации
Умеренная	—	67 (30,59)	—	27 (12,33)	3,10	[1, 89; 5, 08]	0,011
Тяжёлая	—	96 (43,84)	—	38 (17,35)	3,74	[2, 40; 5, 84]	0,013
Всего пациентов	—	163 (74,43)	—	65 (29,68)	4,37	[4, 60; 10, 26]	0,012
Гестационный сахарный диабет на момент госпитализации
Инсулинонепотребный	—	78 (35,62)	—	47 (21,46)	2,04	[1, 33; 3, 13]	0,017
Инсулинопотребный	—	66 (30,14)	—	38 (17,35)	2,09	[1, 33; 3, 28]	0,016
Всего пациентов	—	144 (65,75)	—	85 (38,81)	3,04	[2, 09; 4, 42]	0,014
Приём низкомолекулярного гепарина на момент госпитализации	—	3 7 (16,89)	—	26 (11,87)	1,51	[0, 87; 2, 61]	0,142
Многоводие на момент госпитализации	—	88 (40,18)	—	62 (28,31)	1,71	[1, 15; 2, 54]	0,042
Маловодие на момент госпитализации	—	94 (42,92)	—	70 (31,96)	1,61	[1, 10; 2, 36]	0,043
Задержка роста плода и/или плацентарная недостаточность на момент госпитализации	—	46 (21,00)	—	35 (15,98)	1,40	[0, 86; 2, 27]	0,173

Примечание. М — средняя величина; SD — стандартное квадратичное отклонение; N — количество наблюдений определенного признака; n — число единиц наблюдения; OR — отношение шансов; 95% ДИ — доверительный интервал; р — уровень статистической значимости; t — критерий Стьюдента. Полужирным выделены статистически значимые показатели, для которых р ≤0,05 подтверждает влияние признака на исследуемую группу.

 

Анализ течения родов позволил установить, что самостоятельное начало родовой деятельности наблюдалось приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах, тогда как преждевременное излитие околоплодных вод, а также необходимость применения катетера Фолея для преиндукции родов и метода амниотомии чаще фиксировались в основной группе. Родовозбуждение окситоцином также проводилась чаще в основной группе. Использование эпидуральной аналгезии было сопоставимо по частоте в обеих когортах.

Родоразрешение через естественные родовые пути незначительно преобладало в контрольной группе, в то время как в основной выборке была выше частота оперативных родов. Основными показаниями для экстренного кесарева сечения являлись дистресс плода, клиническое несоответствие размеров таза, несостоятельность рубца на матке и выпадение петель пуповины. Частота оперативных влагалищных родов методом вакуум-экстракции плода была сопоставима в обеих выборках, как и длительность каждого из периодов родов.

Продолжительность безводного промежутка пациенток основной группы была выше, а также чаще масса новорождённых была более 3800 г. Гематологические показатели в основной когорте характеризовались более низкими значениями гемоглобина и гематокрита, а также выраженным лейкоцитозом на момент госпитализации.

Таким образом, анализ параметров течения родов методом OR позволил установить, что преждевременное излитие околоплодных вод увеличивает риск развития РПК в 1,78 раза, родовозбуждение окситоцином — в 2,54 раза, масса плода выше 3800 г — в 2,72 раза, гематокрит ниже 30% — в 3,21 раза, уровень гемоглобина ниже 110 г/л — в 4,21 раза, безводный промежуток более 18 ч — в 4,59 раза, количество лейкоцитов выше 14×10⁹/л — в 4,69 раза.

Не выявлено статистического подтверждения влияния на развитие РПК таких признаков, как преиндукция родов, амниотомия, применение эпидуральной аналгезии, длительность родов и количество тромбоцитов (табл. 3).

 

Таблица 3. Течение родов в основной и контрольной группах

Исследуемые критерии	Основная группа (n=219)		Контрольная группа (n=219)		OR	95% ДИ	р
	M (SD)	N (%)	M (SD)	N (%)
Преждевременное излитие околоплодных вод	—	86 (39,27)	—	58 (26,48)	1,78	[1, 20; 2, 63]	0,041
Самопроизвольное начало родовой деятельности	—	92 (42,01)	—	94 (42,92)	0,96	[0, 66; 1, 40]	0,842
Преиндукция родов	—	81 (36,99)	—	72 (26,94)	1,18	[0, 78; 1, 79]	0,42
Амниотомия	—	81 (36,99)	—	74 (33,79)	1,15	[0, 78; 1, 70]	0,485
Родовозбуждение окситоцином	—	119 (54,34)	—	70 (31,96)	2,54	[1, 73; 3, 73]	0,011
Применение эпидуральной аналгезии	—	117 (53,42)	—	122 (55,71)	0,91	[0, 63; 1, 32]	0,630
Вид родоразрешения
Самопроизвольные роды	—	109 (49,77)	—	125 (57,08)	1,00	[0, 08; 0, 94]	0,346
Вакуум-экстракция плода	—	6 (2,74)	—	4 (1,83)	1,72	[0, 48; 6, 22]	0,406
Плановое кесарево сечение	—	41 (18,72)	—	32 (14,61)	1,47	[0, 87; 2, 48]	0,151
Экстренное кесарево сечение	—	69 (31,51)	—	58 (26,48)	1,37	[0, 89; 2, 11]	0,153
Предлежание
Головное	—	193 (88,13)	—	198 (90,41)	1,00	[0, 08; 0, 94]	0,357
Тазовое	—	26 (11,87)	—	21 (9,59)	1,27	[0, 69; 2, 33]	0,443
Безводный промежуток	20,3 (2,5)	—	16,4 (6,3)	—	—	—	0,011
Безводный промежуток >18 ч	—	172 (78,54)	—	94 (42,92)	4,59	[3, 23; 7, 40]	0,011
Длительность 1-го периода родов, ч	18,6 (3,5)	—	18,8(3,4)	—	—	—	0,541
Длительность 2-го периода родов, мин	30,4 (2,8)	—	30,1 (2,1)	—	—	—	0,187
Длительность 3-го периода родов, мин	12,8 (6,4)	—	10,3 (2,2)	—	—	—	0,67
Масса плода, г	3867,2 (8,9)	—	3543,7 (5,4)	—	—	—	0,013
Масса плода >3800 г	—	194 (88,58)	—	161 (73,52)	2,72	[1, 68; 4, 40]	0,015
Утеротоник для профилактики кровотечения
Окситоцин	—	154 (70,32)	—	169 (77,17)	0,71	[0, 47; 1, 08]	0,108
Карбетоцин	—	65 (29,68)	—	50 (22,83)	1,41	[0, 93; 2, 15]	0,108
Количество тромбоцитов на момент родоразрешения, 109/л	218,58 (8,32)	—	232,32 (7,31)	—	—	—	0,632 (t)
Количество тромбоцитов на момент родоразрешения <180, 109/л	—	10 (4,57)	—	8 (3,65)	1,26	[0, 49; 3, 25]	0,632
Количество гемоглобина на момент родоразрешения, г/л	98,72 (6,43)	—	—	118,32 (7,11)	—	—	0,012 (t)
Количество гемоглобина на момент родоразрешения <110, г/л	—	176 (80,37)	—	92 (42,01)	4,21	[3, 71; 8, 76]	0,012
Количество лейкоцитов на момент родоразрешения, 109/л	14,6 (4,31)	—	9,4 (5,24)	—	—	—	0,014 (t)
Количество лейкоцитов на момент родоразрешения >14, 109/л	—	172 (78,54)	—	96 (43,84)	4,69	[3, 10; 7, 10]	0,014
Гематокрит, %	29,2 (5,48)	—	35,5 (3,32)	—	—	—	0,015 (t)
Гематокрит <30%	—	161 (73,52)	—	102 (46,58)	3,21	[2, 17; 4, 75]	0,015

Примечание. М — средняя величина; SD — стандартное квадратичное отклонение; N — количество наблюдений определенного признака; n — число единиц наблюдения; OR — отношение шансов; 95% ДИ — доверительный интервал; р — уровень статистической значимости; t — критерий Стьюдента. Полужирным выделены статистически значимые показатели, для которых р ≤0,05 подтверждает влияние признака на исследуемую группу.

 

Метод логистической регрессии применили для стратификации признаков, влияние которых на развитие РПК подтверждено методом OR. Рассчитали статистическую значимость: p ≥0,05 — исключены из анализа (как незначимые); 0,01 ≤p <0,05 — погранично значимые; p <0,01 — достоверно значимые. Также оценили силу ассоциации: при OR 1,5–2,0 — умеренный риск; при OR 2,1–3,0 — средний риск; при OR >3,0 — высокий риск. Достоверно установлено влияние 25 признаков (факторов риска), для которых рассчитан коэффициент (β), показывающий направление влияния признака на целевую переменную. Если β >0 — признак увеличивает вероятность исхода, β <0 — признак снижает вероятность исхода события. Также была вычислена e^β (экспонента от коэффициента), которая показывает во сколько раз признак увеличивает шанс исхода события. Таким образом, ранжируя факторы риска по возрастанию экспоненты от коэффициента мы получили шкалу, позволяющую оценить влияние каждого признака на развитие РПК. Для удобства использования шкалой за основу взяли наименьший значимый показатель OR и присвоили ему 1 балл, а остальные факторы получили баллы пропорционально их OR. Расчёт производили по следующей формуле:

$\mathrm{Баллы} \mathrm{признака}\approx \frac{\log (\mathrm{OR} \mathrm{признака})}{\log (\mathrm{OR} \mathrm{наименьшее})}$.

Метод логистической регрессии позволил интерпретировать сумму баллов следующим образом: 0–4 балла — низкий риск развития РПК (<5% вероятность кровотечения), 5–9 баллов — умеренный риск (10–20% вероятность), 10 баллов и более — высокий риск (25–50% вероятность). Таким образом, создана шкала оценки риска развития РПК (табл. 4).

 

Таблица 4. Шкала оценки риска развития раннего послеродового кровотечения

Фактор риска		Баллы
Ожирение I степени		1
Ожирение II степени		2
Внутриматочные вмешательства (вакуум-аспирация полости матки, кюретаж)		2
4 и более родов (считая данные)		2
Рубец на матке (после кесарева сечения)		2
Рубец после миомэктомии		2
Кровотечение в анамнезе		2
Многоплодная беременность		2
ОРВИ во 2-м триместре		3
ОРВИ в 3-м триместре		3
Анемия во 2-м триместре		3
Анемия в 3-м триместре		3
Маловодие (на момент госпитализации)		1
Многоводие (на момент госпитализации)		1
Масса плода >3800 г		2
Преждевременное излитие околоплодных вод		1
Гестационный сахарный диабет инсулинонепотребный		1
Гестационный сахарный диабет инсулинопотребный		2
Преэклампсия умеренная (на момент госпитализации)		2
Преэклампсия тяжёлая (на момент госпитализации)		3
Гематокрит на момент госпитализации <30%		2
Анемия на момент госпитализации (гемоглобин <110 г/л)		3
Лейкоцитоз на момент госпитализации (>14×10⁹/л)		3
Родовозбуждение окситоцином		2
Безводный период >18 ч		3
Всего баллов
Интерпретация баллов	0–4	Низкий риск
	5–9	Умеренный риск
	10 и более	Высокий риск

 

ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе признаков (факторов риска), которые могли повлиять на развитие РПК, обращает на себя внимание роль воспалительного фактора. Нам удалось статистически подтвердить влияние ОРВИ на течение беременности, особенно во 2-м и 3-м триместрах, а также лейкоцитоза (>14×10⁹/л) на момент госпитализации.

Несмотря на то что в прогностическую шкалу не вошли такие показатели, как гестационный пиелонефрит и бактериальный вагиноз, их показатель р=0,05 был пограничный и близкий к включению в выборку. Все перечисленные выше 4 признака объединены воспалительным генезом заболевания. Воспалительные заболевания сопровождаются выбросом провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α, IL-1β), которые, в свою очередь, могут привести к снижению чувствительности рецепторов миометрия к окситоцину, а также к нарушению кальций-зависимых сокращений в гладкомышечных клетках. A. Hirshberg и соавт. [20] говорят о влиянии цитокинов при ОРВИ на течение беременности и послеродовой период. Стоит также отметить, что острые респираторные вирусные заболевания могут привести к гипоксии тканей, накоплению лактата и, как следствие, к снижению энергетического метаболизма миометрия, что может вызвать его атонию. Об этом говорится и в исследовании N. Auger и соавт. [21].

Нами также отмечена взаимосвязь между ожирением, ГСД (как инсулинопотребным так и инсулинонепотребным) и рисками развития РПК. Возможно, определённую роль играют провоспалительные цитокины, секретируемые адипоцитами, которые ингибируют сократительную активность миометрия. Говоря о ГСД, стоит упомянуть о гликозилировании белков миометрия, которое, в свою очередь, может привести к снижению сократительной способности миоцитов. W. Ye и соавт. [22] говорят о ГСД как о возможном предикторе послеродовых осложнений, среди которых и послеродовые кровотечения.

Значимым фактором риска, влияющим на развитие РПК, является анемия. Мы полагаем, что один из процессов патогенеза связан с хронической гипоксией тканей, в том числе и миометрия, в результате пониженного содержания гемоглобина, что ведёт к накоплению лактата и, как следствие, к снижению сократительной способности миометрия. Возможно, среди причин РПК может быть железодефицит, который снижает активность циклооксигеназы-1, что нарушает синтез тромбоксана А₂ и реологические свойства крови. M.O. Omotayo и соавт. [9] акцентируют внимание на связи анемии на момент родоразрешения с развитием РПК.

Над созданием шкалы прогнозирования развития РПК работали C. Susanu и соавт. [23]. Как и мы, коллеги делают акцент на влиянии ожирения у матери на развитие РПК. О влиянии анемии в 3-м триместре беременности и во время родоразрешения пишут T. Yamaguchi и соавт. [24] в исследовании, посвящённом факторам развития РПК, а о влиянии размеров плода на развитие РПК указывают S. Holcroft и соавт. [25]. Хотелось бы отметить, что никто из указанных выше авторов не писал о влиянии на развитие РПК длительного безводного промежутка и перенесённого во 2-м и 3-м триместрах беременности ОРВИ, а согласно нашим исследованиям — это одни из ведущих факторов риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Послеродовое кровотечение по-прежнему остаётся опасным, жизнеугрожающим и ургентным осложнением, с которым сталкивается акушер-гинеколог в своей работе. Возможность прогнозировать течение раннего послеродового периода на этапе вступления пациентки в роды позволяет дифференцировано подходить к выбору медикаментозной профилактики с использованием современных утеротонических средств и быть готовыми к быстрому реагированию и оказанию помощи пациентам высокого риска.

Наличие прогностических шкал, позволяющих объективно оценить риски осложнений и своевременно подготовиться к экстренным ситуациям, — бесценный инструмент в арсенале каждого врача, позволяющий сэкономить время, цена которого — жизнь.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В. Гуцу, Е.В. Тимохина, И.В. Игнатко — работа с данными, анализ данных, администрирование проекта, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи. Д.Х. Сарахова, Ю.М. Попова, С.Г. Решетников, Н.И. Любчич — обеспечение исследования, написание черновика рукописи. И.А. Федюнина, А.А. Чурганова — валидация, пересмотр и редактирование рукописи. Н.Н. Ковалев, Е.Н. Дедова — визуализация, написание черновика рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (протокол № 27-24 от 07.11.2024). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Согласие на публикацию. Не применимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Доступ к данным, полученным в настоящем исследовании, закрыт.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента, член редакционной коллегии и главный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V. Gutsu, E.V. Timokhina, I.V. Ignatko: data curation, formal analysis, project administration, writing—original draft, writing—review & editing; D.Kh. Sarakhova, Yu.M. Popova, S.G. Reshetnikov, N.I. Lyubchich: resources, writing—original draft; I.A. edyunina, A.A. Churganova: validation, writing—review & editing; N.N. Kovalev, E.N. Dedova: visualization, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the Sechenov First Moscow State Medical University (Minutes No. 27–24 dated November 7, 2024). All participants provided written informed consent to participate in the study.

Consent for publication: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: Access to the data obtained in this study is restricted.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two reviewers, a member of the Editorial Board, and the editor-in-chief.

About the authors

Vladimir Gutsu

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Author for correspondence.
Email: gutsu_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3712-3280
SPIN-code: 5362-3441
Russian Federation, Moscow; Moscow

Elena V. Timokhina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: timokhina_e_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6628-0023
SPIN-code: 4946-8849

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina V. Ignatko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: ignatko_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9945-3848
SPIN-code: 8073-1817

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow; Moscow

Dzhamilia Kh. Sarakhova

City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: SarakhovaDK@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0009-0008-0531-0899
SPIN-code: 9194-9863

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Yulia M. Popova

City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: yulia.mp@bk.ru
ORCID iD: 0009-0003-7375-5666
SPIN-code: 6889-6038
Russian Federation, Moscow

Stanislav G. Reshetnikov

City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: dr.reshetnikov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3239-1948
Russian Federation, Moscow

Natalya I. Lyubchich

City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: lubchich@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-7358-9198
Russian Federation, Moscow

Irina A. Fedyunina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: fedyunina_i_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9661-5338
SPIN-code: 1929-5879

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Anastasia A. Churganova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: churganova_a_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-9398-9900
SPIN-code: 3872-7167

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Nikolay N. Kovalev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kov.nickolay@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-6537-8424
Russian Federation, Moscow

Elizaveta N. Dedova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: 08liza2004@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0009-0687-2962
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files