Сlinical case: uterocervicovaginal fistula as a complication after vaginal metroplasty.



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Uterine scar is an area of connective tissue within the myometrium that develops after surgical interventions, trauma, or inflammatory processes. Its formation is accompanied by the replacement of smooth muscle fibers with fibrous tissue, impaired vascularization, innervation, and disruption of myometrial architecture. These changes reduce the functional competence of the uterus and create preconditions for obstetric and gynecological complications. The increasing rate of cesarean section worldwide remains a pressing issue. In 2022, the rate in Russia was 30.1%, which is comparable to North America (32.3%), lower than in Latin America (40.5%) and Turkey (57.2%), but significantly higher than the WHO-recommended level of 10–15%. As a consequence of the rise in abdominal deliveries, there is an increasing number of patients with postoperative uterine scars and specific complications. Among them is the formation of a niche (isthmocele) with thinning of the scar zone (residual myometrial thickness in the scar area <3–2.5 mm according to transvaginal ultrasound). To minimize risks, preconception monitoring is performed, and when indicated, surgical correction (metroplasty) is undertaken. Metroplasty, however, carries the risk of complications, including the rare but clinically significant development of genital fistulas. This article presents a review of a clinical case of a utero-cervico-vaginal fistulathat developed after vaginal metroplasty. According to the patient’s history, she had an isthmocele of the lower uterine segment. After surgical treatment, a spontaneous singleton pregnancy occurred, which ended in abortive expulsion of the gestational sac through the fistulous opening. The patient subsequently underwent repeat surgery at the Department of Operative Gynecology and Gynecologic Oncology with Day Hospital of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after Academician V. I. Krasnopolsky. The procedure aimed to restore the anatomic integrity of the reproductive organs and also served as a stage of preconception preparation for a subsequent pregnancy. This case represents the first description in the literature of such a complication, emphasizing its clinical and scientific significance.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Рубец на матке - это участок соединительной ткани, формирующийся в миометрии после его повреждения, в результате ранее проведенного оперативного вмешательсва, травмы, а также, воспаления. Храктеризуется замещением гладкомышечных волокон миометрия фиброзной тканью, с нарушением васкуляризации и иннервации, а также нарушением архитектоники миометрия на гистологическом уровне исчерченности [1-3].

Во всем мире в течение последних десятилетий остро стоит вопрос абдоминального родоразрешения. Основываясь на данные международных источников - в современном мире кесарево сечение является превалирующим видом оперативного родоразрешения, и тенденция к росту сохраняется.   Эпидемиологические данные демонстрируют, что Российская Федерация занимает промежуточное положение в мировой статистике с показателем частоты кесарева сечения на уровне 30,1% [4, 5]. Сравнительный анализ с другими регионами показывает: Европа 25%; Северная Америка 32,3%; Латинская Америка 40,5%; Турция 57,2% (данные 2022 года). Что существенно превышают рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) оптимальный уровень частоты кесарева сечения составляющий 10-15%.

В настоящее время социально-экономические условия оказывают существенное влияние на репродуктивное поведение населения. Наблюдаемые тенденции к более позднему вступлению в брак и откладыванию рождения детей, а также ухудшение состояния здоровья к моменту планирования беременности, создают препятствия для реализации репродуктивного потенциала женщин. По официальным данным Росстата в 2022 году средний возраст рождения первенца у женщин в России составил 28,6 лет. На основании современной тенденции к позднему материнству основывается и сохранение роста частоты кесарева сечения, как метода направленного на снижение детской смертности, по сравнению с естественными родами.

Рост оперативного родоразрешения закономерно влечёт за собой увеличение количества женщин с послеоперационным рубцом на матке, сопровождающееся развитием специфических осложнений. Среди последних доминирующее положение занимает формирование ниши (истмоцеле) с сопутствующим истончением рубцовой зоны (менее 3-2,5 мм по данным трансвагинального УЗИ). [9, 10].  Данная патология представляет значимый клинический риск в отношении как гинекологических, так и акушерских осложнений. Наиболее жизнеугрожающеми из которых является: угроза разрыва матки по рубцу (относительный риск 4,8; 95% при толщине миометрия <2,5мм) [11, 12], врастание плаценты (OR 9,3 для placenta accreta spectrum) [13], эктопическая (рубцовая) беременность (частота 1:1800-2500 беременностей) [14]. На сегодняшний день определена тактика диагностического мониторинга рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки, а также четко определяют критерии, при которых показана хирургическая коррекция (метропластика), перед планированием последующей беременности [15, 16].

Метропластика — хирургическая вмешательство, направленное на восстановление анатомической целостности и функциональной полноценности маточной стенки в области послеоперационного рубца, ранее утратившего свою состоятельность. Существует несколько хирургических методов коррекции несостоятельного рубца на матке, включая гистерорезектоскопический, лапаротомный, лапароскопический и трансвагинальный доступы [6]. Критерии выбора хирургического доступа должны основываться на принципах доказательной медицины и индивидуальных особенностях клинического случая. Оптимальный метод хирургического лечения определяется в соответствии с планами относительно наступления беременности, особенностей расположения рубцового дефекта, а так же предпочтительным доступом для оперирующего хирурга. Метропластика, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжено с риском развития осложнений, которые могут возникать на различных этапах: интраоперационно, в раннем послеоперационном периоде, а также в отдалённые сроки. Среди наиболее редких, но клинически значимых осложнений следует отметить формирование генитальных свищей. Согласно проведенным исследованиям, частота данного осложнения варьируется в зависимости от хирургического доступа. При лапароскопической метропластике (исследование Li et al., 2016; n=428) общая частота свищей составила 0,7% (3 случая), преимущественно формировались маточно-брюшинные свищи. При гистероскопической методике (Donnez et al., 2020; n=112), зарегистрировано 1,8% (2 случая) маточно-пузырных свищей, связанных с чрезмерной коагуляцией зоны истомоцеле [8]. Согласно систематическому обзору (Wang Y. et al. 2023), включающему анализ 1204 случаев вагинальной метропластики, частота формирования экстрагенитальных свищей составляла всего 0,3% [17].

Наше клиническое наблюдение представляет первый в литературе описанный случай формирования маточно-шеечно- влагалищного свища, который ранее не встречался в научных публикациях.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

 

Пациентка А. 39 лет поступила в гинекологическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского в плановом порядке в августе 2024 года с диагнозом: «Маточно-щеечно-влагалищный свищ. Состояние после эмболизации маточных артерий от 16.02.24 года. Рубец на матке после двух кесаревых сечений от 2010, 2017 гг., метропластики от 17.09.2022 г.»

Из анамнеза: в 2010 г – экстренное кесарево сечение по поводу клинически узкого таза, родился ребенок массой 3500 гр., ростом 51 см, 8/9 баллов по шкале Апгар, рост и развитие согласно возрасту; в 2017 году – плановое кесарево сечение, родился ребенок массой 2900 гр., ростом 50 см, 8/9 баллов по Шкале Апгар, рост и развитие согласно возрасту. В 2022 году пациентка начала планировать наступление 3 беременности, на прегравидарном этапе проведено УЗИ ОМТ: сформированная ниша в области рубца, несостоятельность рубца (без описания толщины остаточного миометрия). Консультирована в частном медицинском центре, было рекомендовано проведение гистероскопии, как диагностического этапа, с целью достоверной оценки зоны рубца.  В феврале 2022 г. произведена гистероскопия. Из протокола операции: «в области 1 см ниже внутреннего зева в области рубца на матке после кесарева сечения визуализируется незначительная ниша до 3 мм глубиной». Учитывая наличие ниши в области рубца на матке рекомендовано проведение метропластики лапароскопическим доступом. В сентябре 2022 года в частной клинике произведена операция: «Гистероскопия. Лапароскопия. Адгезиолизис. Хромосальпингоскопия. Метропластика». Из протокола операции: «гистероскопическая картина: выявлена ниша в области средней трети цервикального канала, ниша неправильной формы, размеры ее 2х2 см, глубиной 1,7 см, в нише-сгустки крови, цервикальная слизь. При лапароскопии использовались 2 дополнительных манипулятора, обнаружено: прядь сальника подпаяна к париетальной брюшине передней брюшной стенки на протяжении 5 см. Матка округлой формы, нормальных размеров, мраморной окраски. Мочевой пузырь подпаян плотными сращениями к матке и шейке матки спереди плотными васкулярными(?) спайками. Произведено: разделение спаек. Хромосальпингоскопия: обе маточные трубы заполняются контрастом, проходимы при создании повышенного давления. Троакары удалены. Произведено расширение цервикального канала до 14 мм расширителями Гегара. Произведен поперечный разрез влагалища в области переднего свода длиной 3 см. С техническими сложностями произведена мобилизация мочевого пузыря частично острым, частично тупым путем (отмечен выраженный спаечный процесс между мочевым пузырем и рубцовыми тканями в области ниши). Мобилизована передняя поверхность шейки матки на уровне рубца. С техническими трудностями проведено иссечение рубцовых тканей, после чего проведено восстановление дефекта: первый ряд «8»-образные швы №4, второй ряд – непрерывные швы нитью викрил, на стенку влагалища – непрерывный викриловый шов». УЗ-контроль за состоянием рубца на матке после метропластики не проводился.

В январе 2024 года у пациентки самостоятельно наступила третья беременность. На сроке 5 недель 2 дня отметила обильные кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Бригадой СМП доставлена в дежурное гинекологическое отделение ближайшей больницы  с диагнозом «угрожающий аборт». Проводилась консервативная терапия, направленная на пролонгирование беременности.  Однако, жалобы сохранялись, при повторном осмотре - аборт в ходу. 16.02.2024г. пациентка экстренно взята в операционную. Интраоперационно: при обнажении шейки в зеркалах в области передней складки влагалища визуализируется объемное образование 3х3 см, визуально состоящей из децидуальной ткани и сгустков крови – удалено при помощи корнцанга. Обнажено свищевое отверстие в проекции передней губы шейки матки, по краям свищевого отверстия визуализируются единичные ворсины хориона. Учитывая непрекращающееся кровотечение, принято решение о расширении объема оперативного лечения до эмболизации маточных артерий. В постоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия, контроль уровня ХГЧ, УЗИ контроль. Пациентка направлена в ГБУЗ МО МОНИИАГ. По данным УЗИ органов малого таза от 20.02.2024 года - полость матки определяется, деформирована, расширена до 27 мм, заполнена неоднородным гиперэхогенным содержимым с множественными крупными сосудами, преимущественно – по задней стенке матки. Рубец на матке определяется в виде свищевого хода на уровне пузырно- маточной складки и ниже размером 12 мм. Выше свища определяется фрагмент миометрия с резким истончением (область рубца) общими размерами до 20 мм. Шейка матки изменена, определяется фрагмент передней губы с дефектом в области внутреннего зева.  Спаечный процесс не определяется. Заключение: маточно-шеечно-влагалищный свищ. Не исключены остатки плацентарной ткани, эндометрит (Рисунок 1,2).

Принимая во внимание остатки эмбриональной ткани по данным УЗИ, признаки эндометрита, показано проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого полости матки. Из протокола операции: «эндоцервикс бледно-розовый, складчатость сохранена, уровне внутреннего зева по передней губе шейки матки имеется свищевой ход, сообщающийся со влагалищем, дно условно формирует «пузырно-влагалищная» складка. Гистероскоп введён в полость матки. Длина полости матки 7,0 см. Полость матки правильной формы, расправляется хорошо. Эндометрий неоднородный, децидуально трансформирован. По задней стенки матки, в средней трети полости матки визуализируются остатки эмбриональной ткани, с признаками кровоснабжения. Устья левой и правой маточных труб визуализируются по отдельности – без патологии. Произведено: вакуум аспирация полости матки, кюретаж. Контрольная гистероскопия – патологии не выявлено». Результаты морфологического исследования: в обильном соскобе среди крови и фибрина ворсины хориона раннего срока беременности с дистрофическими изменениями, фрагменты децидуальной ткани, в том числе с зоной̆ имплантации и расстройствами кровообращения разной̆ степени давности. Пациентка выписана домой на 2е сутки после операции с рекомендациями.  Через три месяца выполнено УЗИ ОМТ (от 15.05.2024г): признаки сформированного маточно-шеечно-влагалищного свища. Толщина миометрия в зоне рубца на матке, на уровне перешейка составляет 3,1 мм.  (Рисунок 3).

Повторно консультирована в ГБУЗ МО МОНИИАГ, учитывая наличие патологического сообщения полости матки с полостью влагалища, а также репродуктивные планы пациентки, было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке через 3 месяца.

В гинекологическом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ в плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме: гистероскопия, лапароскопия, фистулопластика, циркляж матки (пластика перешейка матки синтетическим протезом). Из протокола операции: «цервикальный канал складчатый, бледно-розовый, в верхней трети цервикального канала визуализируется шеечно-влагалищная фистула диаметром до 8 мм. Гистероскоп введен в полость матки. Полость матки длиной 50 мм, правильной треугольной формы, не деформирована. Устья маточных труб визуализируются с обеих сторон – без патологии. Произведено: шейка матки взята на пулевые щипцы, низведена в зеркалах, радиально произведен разрез, на 11 часах условного циферблата до проксимального края фистулы, с одномоментным иссечением краев свищевого хода.  Края разреза зашиты двумя рядами узловых швов нитью викрил 3-0. Сформирован эндоцервикс. Вхождение в брюшную полость: Выделен перешеек матки. Отсепарована plica vesicouterina до сосудистых пучков. Создан туннель в пространстве между сосудистым пучком и ребром матки. Вокруг перешейка матки через созданные тоннели проведена мерсиленовая лента шириной 5 мм, в виде циркляжа, в состоянии умеренного натяжения, завязана на задней поверхности матки». Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным контрольного УЗИ через 2 месяца после операции: рубец на матке четко не определяется. Толщина миометрия по передней стенке в нижней трети на уровне пузырно-маточной складки 3 мм. В области перешейка определятся циркляж, расположен правильно. Шейка матки длиной 34 мм, передняя губа толщиной 6,7 мм, задняя 12 мм, дефекты в области передней губы не определяются. Заключение: состояние после циркляжа матки, фистулопластики, пластики цервикального канала (Рисунок 4).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 

Представленный клинический случай демонстрирует сложность ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после нескольких кесаревых сечений и последующей метропластики. Рубец на матке, как известно, формируется в результате повреждения миометрия с последующим замещением его фиброзной тканью, что сопровождается нарушением васкуляризации и архитектуры мышечного слоя. В условиях роста числа кесаревых сечений во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, увеличивается и количество женщин с послеоперационным рубцом, повышая риск развития специфических осложнений, таких как истмоцеле, врастание плаценты и рубцовая беременность.

В данном случае у пациентки наблюдалось формирование редкого маточно-шеечно-влагалищного свища, что до настоящего времени не описано в мировой литературе. Особенность клинической картины заключалась в сочетании нескольких факторов риска: многократное кесарево сечение, наличие несостоятельного рубца, проведение лапароскопической метропластики с выраженным спаечным процессом, а также последующая беременность, осложнившаяся угрозой прерывания и кровотечением. Этот случай подчеркивает необходимость тщательного прегравидарного мониторинга состояния рубца и раннего выявления осложнений после хирургической коррекции.

Несмотря на проведение метропластики, рубец сохранял патологическое сообщение с полостью влагалища, что привело к формированию свища и осложнило течение последующей беременности. Это иллюстрирует важность комплексного подхода к оценке и коррекции рубцового дефекта, включая использование УЗИ для контроля состояния миометрия после хирургического вмешательства. Опыт показывает, что планирование беременности следует осуществлять только после подтверждения полноценной структуры рубца и достаточной толщины миометрия.

Выбор метода оперативного вмешательства должен учитывать локализацию и протяженность рубцового дефекта, индивидуальные особенности анатомии, а также последующие репродуктивные планы пациентки. В представленном наблюдении использованы комбинированные подходы — гистероскопия, лапароскопия, фистулопластика и циркляж матки с использованием синтетического протеза — что позволило восстановить целостность миометрия, устранить патологическое сообщение и подготовить пациентку к будущей беременности.

Таким образом, данный случай подтверждает высокую клиническую значимость мониторинга рубца на матке и индивидуализированного выбора тактики хирургического лечения. Он демонстрирует, что редкие осложнения, такие как маточно-шеечно-влагалищный свищ, требуют междисциплинарного подхода и применения комбинированных методов хирургической коррекции для восстановления репродуктивной функции и предотвращения потенциально угрожающих жизни осложнений.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост частоты абдоминального родоразрешения, закономерно приводит к увеличению числа пациенток с несостоятельными рубцами на матке и связанными с ними осложнениями. Современные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического мониторинга состояния рубца на этапе прегравидарной подготовки, а также своевременного и обоснованного метода хирургической коррекции (метропластики) с учетом индивидуальных особенностей пациентки и ее репродуктивных планов.

Несмотря на относительно низкую частоту осложнений, их клиническая значимость остается высокой, особенно в контексте редких, но потенциально опасных состояний, таких как экстрагенитальные свищи. Представленный в данной статье уникальный случай маточно-шеечно-влагалищного свища, ранее не описанного в литературе, подчеркивает важность дальнейшего изучения отдаленных последствий хирургической коррекции рубца на матке, разработки мер профилактики осложнений и оптимизации методов их лечения.

Таким образом, совершенствование подходов к диагностике, хирургическому лечению и постоперационному ведению пациенток с несостоятельным рубцом на матке остается актуальной задачей современной гинекологии и репродуктивной медицины.

РИСУНКИ

Рисунок 1. Ультразвуковая картина маточно-шеечно-влагалищного свища с остатками плацентарной ткани.

Рисунок 2. Ультразвуковая картина маточно-шеечно-влагалищного свища с остатками плацентарной ткани (ЦДК).

Рисунок 3. Маточно-шеечно-влагалищный свищ в «холодном периоде».

Рисунок 4. Ультразвуковая картина после циркляжа матки, фистулопластики, пластики цервикального канала.

 

 

×

About the authors

Tatyana Batenkova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after academician V.I. Krasnopolsky, Moscow, Russia

Email: t.batenkova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2872-8973

Аспирант отделения оперативной гинекологии, врач акушер-гинеколог.

Russian Federation

Anton A. Fedorov

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky; Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky

Email: aa.fedorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2590-5087
SPIN-code: 2598-7181

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Daria Valentinovna Suslikova

Email: fferyllydd73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2906-7546

Julia I. Sopova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology n.a. Academician V.I. Krasnopolsky

Email: rakova_yuliya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6935-6086
SPIN-code: 6641-6742

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Olga Vladimirovna Kapitanova

Author for correspondence.
Email: gov21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1630-8141

References

  1. RSOG (2021). Clinical guidelines for the management of the uterine scar.
  2. Morris, H. (2019). Scarred uterus: pathophysiology and management. Fertil Steril, 111(4), 654–665. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.02.003.
  3. Krasnopolsky, V.I. et al. (2013). Reproductive problems of the operated uterus. Russian Bulletin of Obstetricians and Gynecologists, 13(1), 78–81.
  4. “Key indicators of maternal and child health, activities of the maternal and child health service in the Russian Federation,” 2019.
  5. Betrán, A.P., Ye, J., Moller, A.-B., Zhang, J., Gülmezoglu, A.M., Torloni, M.R. (2016). The increasing trend in caesarean section rates: global, regional, and national estimates: 1990–2014. PLoS One, 11(2): e0148343. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0148343
  6. Allornuvor, G., Xue, M., Zhu, X., et al. (2013). The definition, etiology, presentation, diagnosis, and management of previous caesarean scar defects. J Obstet Gynaecol, 33, 759–763.
  7. Li, C., Tang, S., Gao, X., Lin, W., Han, D., Zhai, J., Mo, X., Zhou, L.J. (2016). Efficacy of combined laparoscopic and hysteroscopic repair of post-cesarean section uterine diverticulum: a retrospective analysis. Biomed Research International, 2016, Article ID 1765624. doi: 10.1155/2016/1765624
  8. Donnez, O. (2020). Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased. Fertility and Sterility, 113(4), 704–716. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.01.037
  9. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Management of patients with a uterine scar after cesarean section: clinical guidelines. Moscow; 2023. 56 p. URL: https://roag-portal.ru/guidelines
  10. Naji, O., Abdallah, Y., Bij De Vaate, A.J., et al. (2012). Standardized approach for imaging and measuring cesarean section scars using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol, 39(3), 252–259. doi: 10.1002/uog.10078
  11. Bujold, E., Goyet, M., Marcoux, S., et al. (2010). The impact of uterine closure on scar dehiscence in subsequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 202(4), 351.e1–351.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.02.032
  12. Vikhareva, O., Baranov, A., Salvesen, K.Å., et al. (2020). Uterine rupture risk in women with cesarean scar. Obstet Gynecol, 136(5), 845–852. doi: 10.1097/AOG.0000000000003921
  13. Silver, R.M., Branch, D.W., Fox, K.A., et al. (2020). Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol, 222(1), 15–26. doi: 10.1016/j.ajog.2020.01.044
  14. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Guidelines for cesarean scar pregnancy. 2021. URL: https://www.figo.org/cesarean-scar-pregnancy
  15. AAGL. Guidelines for the management of symptomatic uterine niche. J Minim Invasive Gynecol, 2022, 29(2), 183–198. doi: 10.1016/j.jmig.2022.01.005
  16. Popov, A.A., et al. (2018). Correction of deficient uterine scar using various surgical approaches: reproductive outcomes. Moscow: MAX Press, 12 p.
  17. Wang, Y., Li, X., Zhang, H., et al. (2023). Complications of uterine niche repair: a systematic review. Int Urogynecol J, 34(2), 345–356. doi: 10.1007/s00192-022-05364-6

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

License URL: https://eco-vector.com/for_authors.php#07
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.