Giant uterine fibroid with phlegmona of the anterior abdominal wall

Alfiya G. Yashchuk; Ящук Альфия Галимовна; Alfiya G. Yashchuk; Ilnur I. Musin; Мусин Ильнур Ирекович; Ilnur I. Musin; Polina A. Berg; Берг Полина Андреевна; Polina A. Berg; Raisa A. Naftulovich; Нафтулович Раиса Аркадьевна; Raisa A. Naftulovich; Zulfiya M. Galanova; Галанова Зульфия Маратовна; Zulfiya M. Galanova; Albina G. Imelbaeva; Имельбаева Альбина Гайнулловна; Albina G. Imelbaeva; Maria N. Makarova; Макарова Мария Николаевна; Maria N. Makarova; Alicа R. Khasanshina; Хасаншина Алиса Рафисовна; Alicа R. Khasanshina

doi:10.17816/aog622999

Гигантская миома матки с флегмоной передней брюшной стенки

Авторы: Ящук А.Г.¹, Мусин И.И.¹, Берг П.А.¹, Нафтулович Р.А.¹, Галанова З.М.¹, Имельбаева А.Г.¹, Макарова М.Н.¹, Хасаншина А.Р.¹
Учреждения:
1. Башкирский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 11, № 3 (2024)
Страницы: 360-368
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 05.11.2023
Статья одобрена: 16.07.2024
Статья опубликована: 07.10.2024
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/622999
DOI: https://doi.org/10.17816/aog622999
ID: 622999

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Представлен редкий случай гигантской миомы матки, осложнённой флегмоной передней брюшной стенки, у 52-летней пациентки. При визуальном осмотре выявлен некротический участок кожи над пупком размерами 12×10 см, с гнойным содержимым. Живот при пальпации увеличен за счёт объёмного образования, доходящего до мечевидного отростка. Пациентка прооперирована в плановом порядке, на операционном столе установлен нагноившийся участок передней брюшной стенки, распространяющийся до апоневроза. Произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением некротизированного нагноившегося участка передней брюшной стенки, объёмное образование брюшной полости тупым и острым путём отсечено от передней брюшной стенки. Произведена экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование выявило гигантскую лейомиому матки с гиалинозом стромы, оментит. Пациентка выписана на 10-е сут послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наличие запущенных случаев миомы матки нередко встречается в практике акушера-гинеколога. Игнорирование пациентами необходимости регулярных медицинских осмотров и недостаточный охват диспансеризации приводит к наличию подобных осложнений, которые могут значительно влиять на дальнейшее качество жизни пациентов.

Ключевые слова

миома матки, осложнения миомы матки, гигантская миома, флегмона, клинический случай

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Миома матки является наиболее распространённой доброкачественной опухолью матки, занимая второе место в структуре гинекологических заболеваний. Это образование представляет собой моноклональную опухоль гладкой мускулатуры матки, образующуюся из стволовых клеток миометрия [1]. Наиболее часто миома обнаруживается в возрасте от 35 до 55 лет (90% от общего числа данной патологии), а пик морбидности приходится на период пременопаузы. Миомы матки могут различаться в размерах от микроскопического образования до гигантского миоматозного узла, грубо деформирующего полость матки. Большими считаются миоматозные узлы, диаметр которых превышает 4,0 см, гигантские миомы — это узлы, диаметр которых превышает 9,0 см, а вес достигает 800 г и более [2]. Наиболее распространённым показанием к гинекологическим операциям является миома матки. Например, в США ежегодно проводятся около 175 000 гистерэктомий и 20 000 миомэктомий [3].

Риск малигнизации миомы матки очень низок, распространённость лейомиосаркомы оценивается примерно 1 (0,25%) на 400 женщин, перенёсших операцию по поводу миомы [4].

В большинстве случаев миомы протекают бессимптомно, но часто проявляются в виде обильных, нерегулярных и продолжительных маточных кровотечений, следствием чего являются железодефицитная анемия, тазовые боли, диспареуния, нарушения фертильности [5]. Рост миомы матки может привести к односторонней или двусторонней обструкции мочеточника, что приводит к ретроградному току мочи и гидронефрозу [6]. В нескольких статьях сообщается о случаях острой задержки мочи у пациентов с миомой [7–9]. Рост миомы может привести к образованию свища между маткой и мочевым пузырем, тем самым вызывать такие симптомы, как гематурия, абдоминальные боли и подтекание мочи из влагалища [10]. Нейрогенный мочевой пузырь также может быть вызван миомой матки, которая, сдавливая пузырь, усиливает передачу сигналов проприоцептивным сенсорным рецепторам, тем самым стимулируя частоту мочеиспускания [11].

Диагностировать миому можно при помощи физикального осмотра, ультразвукового исследования, которые обладают высокой чувствительностью к этой патологии [12].

Помимо вышеперечисленных методов диагностики миомы, используют комплексную магнитно-резонансную томографию в качестве самого информативного, высокочувствительного и неинвазивного метода с применением динамического контрастного усиления и магнитно-резонансной спектроскопии, что позволяет оценить гистологическую структуру, биохимические особенности, степень выраженности и обратимости метаболических изменений в миоме матки, её кровоснабжение [13].

Планирование объёма медицинского вмешательства, динамического наблюдения зависят от результатов диагностических исследований и выявленных в процессе осложнений.

Миома матки может вызвать ряд других редких осложнений. Сложность изучения этой темы заключается в дефиците информации о редких осложнениях миомы матки, так как анализ литературы не позволил найти подобных случаев флегмоны передней брюшной стенки при миоме матки.

В нашей статье мы представляем редкий случай гигантской миомы матки, осложнённой флегмоной передней брюшной стенки, у 52-летней пациентки, прооперированной в клинике Башкирского государственного медицинского университета (Уфа).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Т., 52 года, поступила в плановом порядке в отделение гинекологии клиники БГМУ в августе 2022 г. для обследования и уточнения причины периодических тянущих болей внизу живота, преимущественно слева, и безболезненного увеличения живота, которое стала отмечать в 2021 г.

Соматические заболевания: хронический комбинированный геморрой II степени, вне обострения; хронический паренхиматозный панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью; хронический поверхностный гастрит; двусторонний гидрокаликоз, пиелоэктазия справа; гепатомегалия.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, болезненные, обильные, по 7–10 дней, через 21 день. В анамнезе три беременности, трое родов через естественные родовые пути. Менопауза — 3 года. В 1987 г. — аппендэктомия, в 1997 г. — эксцизия шейки матки по поводу эктопии цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки, в 2016 г. — миома матки с последующим нагноением (оперирована лапароскопическим доступом, по гистологическому ответу — лейомиома матки, швы зажили вторичным натяжением).

Status localis. Живот при пальпации увеличен за счёт объёмного образования, доходящего до мечевидного отростка. Некротический участок над пупком размерами 12×10 см, с гнойным содержимым. Объёмное образование брюшной полости смещаемое, безболезненное. Ниже пупочного кольца визуализируется зона с характерным симптомом «лимонной корки».

Per vaginum. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, укорочена, длиной до 2 см, цилиндрической формы, наружный зев закрыт, подвижная, безболезненная при пальпации. Инфильтрации в области боковых сводов не отмечается, при пальпации матки — болезненность. Матка, яичники не пальпируются из-за объёмного образования брюшной полости. Выделения слизисто-мутные.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования до поступления в стационар: общий анализ крови от 07.08.2022 г. (лейкоциты — 15,45×10⁹/л, эритроциты — 3,98×10¹²/л, СОЭ — 61 мм/ч); общий анализ мочи от 07.08.2022 г. (удельный вес — 1030, белок — 0,3 г/л, лейкоциты — единичные в поле зрения); биохимический анализ крови от 07.08.2022 г. (белок — 69 г/л, глюкоза — 4,9 ммоль/л, билирубин — 20,0 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза — 43 Ед, аланинаминотрансфераза — 35 Ед).

Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза от 10.08.2022 г.: объёмное образование брюшной полости и малого таза; диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы; признаки хронического холецистита, цистита; кисты провой доли печени; киста правой почки; малый гидроперикард.

Электрокардиография от 07.08.2022 г.: синусовая тахикардия с ЧСС 110 уд/мин.

Эхокардиография от 09.08.2022 г.: конечный диастолический размер левого желудочка — 5,6 см, фракция выброса — 68%, уплотнение аорты; выпот в полость перикарда — 150 мл.

Данные лабораторных методов исследования после поступления в стационар: общий анализ крови от 20.08.2022 г. (лейкоциты — 25,2×10⁹/л, гемоглобин — 99 г/л, тромбоциты — 724×10⁹/л, эритроциты — 2,81×10¹²/л, гематокрит — 29%); биохимический анализ крови от 20.08.2022 г. (аспартатаминотрансфераза — 19 Ед/л, аланинаминотрансфераза — 14 Ед/л, билирубин общий — 18,2 мкмоль/л, креатинин — 70 мкмоль/л, мочевина — 9,1 ммоль/л, глюкоза — 5,2 ммоль/л, общий белок — 53 г/л).

Коагулограмма от 20.08.2022 г.: активированное частичное тромбопластиновое время — 32,6 с, международное нормализованное отношение — 1,32, протромбиновый индекс — 79%, протромбиновое время — 19,5 с.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза от 20.08.2022 г.: распространяясь из малого таза, компримируя органы брюшной полости, забрюшинного пространства, определяется гетерогенное объёмное образование с чёткими неровными контурами, размером 258×290×267 мм, плотностью +35 HU, неравномерно накапливающее контрастное средство до +42 HU в II фазе контрастирования. В структуре образования констатируются артерии, имеются обызвествлённые включения. Матка не дифференцируется.

Операция проведена 22.08.2022 г. После обследования под общим наркозом выполнена лапаротомическая экстирпация матки с придатками с иссечением некротизированного участка передней брюшной стенки. Санация и дренирование малого таза.

На операционном столе расположен нагноившийся участок передней брюшной стенки, распространяющийся до апоневроза. Произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением некротизированного нагноившегося участка передней брюшной стенки (рис. 1). При вскрытии брюшной полости обнаружен «мутный» выпот до 100 мл. В брюшной полости объёмное образование, уходящее в подпечёночное пространство и под диафрагму, занимающее правый и левый боковые каналы, уходящее забрюшинно, размерами до 50×60 см, плотной консистенции, бугристое, ограниченное, подвижное, спаянное с передней брюшной стенкой и петлями тонкого кишечника. Петли тонкого кишечника тупым и острым путём освобождены от спаек. Данное образование тупым и острым путём отсечено от передней брюшной стенки.

Рис. 1. Иссечённая передняя брюшная стенка пациентки Т., 52 лет, с миомой матки.

Fig. 1. Excised anterior abdominal wall of patient T aged 52 years with uterine fibroids.

С техническими трудностями выведена в рану маточная труба слева длиной до 10 см. Яичник слева 2×2 см, белесоватого цвета. Справа придатки не определяются (вовлечены в спаечный процесс).

Произведена экстирпация матки с придатками. Перитонизация непрерывным викриловым швом. Резецирован большой сальник. Через правую подвздошную область произведено дренирование малого таза полихлорвиниловой трубкой диаметром 25 мм. Флегмонозный участок передней брюшной стенки иссечён в пределах здоровых тканей. Произведена сепарация листков передней брюшной стенки. Подапоневротическое пространство, область инфильтрации передней брюшной стенки дренированы двумя дренажами для активного промывания. Передняя брюшная стенка ушита послойно. На кожу наложены отдельные, редкие узловые швы с целью профилактики ишемии тканей. Общая кровопотеря — 200 мл. Моча по катетеру — 300 мл, светлая.

Макропрепарат: матка с шейкой (на разрезе белёсая ткань с полостями, содержимое полостей желеобразное, с элементами некроза), придатки матки, резецированный большой сальник, кожа передней брюшной стенки с некротизированным участком.

Послеоперационный диагноз: миома матки гигантских размеров. Осложнение: флегмона передней брюшной стенки. Сопутствующие диагнозы: хронический комбинированный геморрой II степени, вне обострения; хронический паренхиматозный панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью; хронический поверхностный гастрит; двусторонний гидрокаликоз, пиелоэктазия справа; гепатомегалия.

Пациентка находилась в реанимационном отделении с 20 по 23.08.2022 г. Проводилось комплексное лечение: инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, симптоматическая терапия, обработка области операционных швов 1 раз в сутки антисептиками. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования после оперативного лечения: общий анализ крови от 23.08.2022 г. (гемоглобин — 90 г/л, лейкоциты — 17,6×10⁹/л, эритроциты — 2,67×10¹²/л, тромбоциты — 498×10⁹/л).

Коагулограмма от 23.08.2022 г.: протромбиновое время — 20,9 с, протромбиновый индекс — 74%, международное нормализованное отношение — 1,44, фибриноген — 6,0 г/л, тромбиновое время — 8,8 с, активированное частичное тромбопластиновое время — 36,7 с.

Общий анализ крови от 24.08.2022 г.: гемоглобин — 96 г/л, лейкоциты — 12,3*10⁹/л; скорость оседания эритроцитов — 35 мм/ч, эритроциты — 2,88*10¹²/л, тромбоциты — 490*10⁹/л.

Биохимия крови от 24.08.2022 г.: общий белок — 61,1 г/л, общий билирубин — 10,9 мкмол/л, мочевина — 2,9 ммоль/л, креатинин — 47,6 ммоль/л, глюкоза — 4,76 ммоль/л, С-реактивный белок — 17 мг/л.

Общий анализ мочи от 24.08.2022 г.: удельный вес — 1005; моча светло-желтая, белок — отрицательный, прозрачная, лейкоциты — единицы в поле зрения.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза от 25.08.2022 г.: матка, шейка матки и яичники удалены; визуализируется культя влагалища, структура однородная состоятельная. Заключение: умеренный отёк паренхимы почек, калликоэктазия справа, гидроторакс, диффузные изменения печени, хронический холецистит, хронический панкреатит.

Гистологическое исследование от 30.08.2022 г.: гигантская лейомиома матки с гиалинозом стромы, гидропической трансформацией стромы, активной васкуляризацией; хронический сальпингит, серозная паратубарная киста, абсцесс передней брюшной стенки, оментит.

В день выписки (10-е сут послеоперационного периода) больная жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Повязки чистые, сухие. Стул, диурез не нарушены. После обработки послеоперационной раны 0,5% спиртовым раствором антисептика послеоперационные швы чистые, состоятельные, в области подкожного дренажа слева рана до 2,5 см, чистая, эпителизируется, произведена перевязка.

Per vaginum. Влагалище рожавшей. Культя влагалища чистая, состоятельная, безболезненная при пальпации. Инфильтратов, образований в малом тазу не определяется. Выделения слизистые.

Выписана 31.08.2022 г. в удовлетворительном состоянии. В стационаре провела 12 койкодней.

ОБСУЖДЕНИЕ

Миома может оставаться бессимптомной в течение репродуктивной жизни, примерно в 30–40% случаев она диагностируется из-за возникших осложнений [14].

Ключевым фактором, приводящим к возникновению того или иного осложнения, является расположение миомы [15].

Крайне редко миома матки может вызывать такие редкие осложнения, как тромбоэмболия, перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, почечную недостаточность, ишурию, внутрибрюшинное кровотечение, тромбоз брыжеечной вены, гангрену кишечника [16].

В статье румынских исследователей описан редкий случай возникновения у пациентки 38 лет на фоне миомы матки гемоперитонеума, вызванного фиброзной дегенерацией. В описанном случае по данным компьютерной томографии органов малого таза имелось образование размерами 64×88×68 мм, выходящее из нижней стенки матки, с сосудистой ножкой [17].

В литературе сообщается примерно о 100 случаях гемоперитонеума, связанного с миомой матки [18], но случаев с развитием флегмоны передней брюшной стенки в проанализированных базах PubMed, библиотеке Cochrane найдено не было, что указывает на большую редкость случая.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миома матки является наиболее распространённой доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы, поэтому заслуживает должного внимания и динамического наблюдения со строгим контролем за её ростом и наличием показаний для оперативного и медикаментозного лечения. Объём оперативного вмешательства зависит от количества, расположения, размера миоматозных узлов, а также от возникших осложнений, усугубляющих тяжесть заболевания. Именно такие состояния обусловливают наличие, тяжесть возможных послеоперационных осложнений, значительно влияют на дальнейшее качество жизни пациенток.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. П.А. Берг, М.Н. Макарова, А.Р. Хасаншина — написание статьи, анализ литературных данных, сбор материала; И.И. Мусин — разработка дизайна исследования, сбор материала; А.Г. Ящук — разработка концепции исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Р.А. Нафтулович, З.М. Галанова — редактирование текста, сбор материала. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.